а) Терминология:

1. Сокращения:
• Арахноидальные грануляции (АГр)
• Аберрантные арахноидальных грануляции (ААГр)

2. Синонимы:
• Пахионовы ямки, грануляции или тельца
• При крупных размерах → «гигантская» арахноидальная грануляция
• При локализации в клиновидной и височной кости → аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр)

3. Определение:
• Арахноидальные ворсинки: термин используется для описания мелких АГр
• АГр: увеличенные арахноидальные ворсинки, выступающие в просвет крупного венозного синуса
• Аберрантные арахноидальных грануляции (ААГр): АГр, проникающие в твердую мозговую оболочку, но не дистигающие венозного синуса; типичная локализация - клиновидная или височная кость:
о Также определяются как «арахноидальные выемки» или остеодуральные дефекты

б) Визуализация:

1. Общие характеристики аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр):
• Лучший диагностический критерий:
о Интрасинусные АГр: обособленный дефект наполнения венозного синуса с четкими контурами ± эрозия внутренней пластинки костей свода черепа:
- КТ с контрастированием: отсутствие контрастирования; ликворная плотность
- МРТ: ликворная интенсивность сигнала на Т1-/Т2-ВИ; на FLAIR часто имеют гиперинтенсивный сигнал
о ААГр: множественные локальные «выпячивания» в клиновидную или височную кость:
- КТ, костное окно: множественные выемки с ровными контурами в клиновидной кости
- МРТ: ликворная интенсивность сигнала на Т1 - и Т2-ВИ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация: поперечный венозный синус
о Другие локализации: сигмовидные, сагиттальные, или прямой синусы
о Локализация ААГр: клиновидная кость, часто большие крылья или латеральная стенка клиновидной пазухи:
- Височная кость: задняя стенка или крыша барабанной полости
• Размеры:
о Вариабельные размеры: 5-1 5 мм о Если размеры > 15 мм-«гигантская АГр»
• Морфология:
о Одиночное или множественные овоидные дефекты
о Локальные выемки во внутренней пластинке костей свода черепа

2. КТ при аберрантных арахноидальных грануляциях (ААГр):
• Бесконтрастная КТ
о Интрасинусная АГр ликворной плотности
о Пульсации СМЖ могут привести к эрозии или фестончатости контура внутренней пластинки
о ААГр: локальные эрозии клиновидной кости
- При крупных размерах возможна мультилокулярная конфигурация эрозий, имитирующая кистозное поражение кости
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие контрастирование, овоидный локальный дефект наполнения в венозном синусе
о АГр изооденсна ликвору
о ААГр: ликворная плотность с тонким ободком контрастирования (твердой мозговой оболочки)
• КТ-венография
о Локальный дефект наполнения в венозном синусе

3. МРТ при аберрантных арахноидальных грануляциях (ААГр):
• Т1-ВИ:
о Дефект венозного синуса изоинтенсивный ликвору
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал (интенсивность сходна с ликвором) о АГр окружена нормальным участком потери сигнала за счет эффекта потока, соответствующим крупному венозному синусу о ААГр: гиперинтенсивное «выпячивание» в клиновидную кость:
- При крупных размерах возможно мешковидное выпячивание паутинной оболочки в просвет клиновидной пазухи:
Складки паутинной оболочки визуализируется как гипоинтенсивные линии в мешковидном выпячивании
- При более крупных изменениях возможно развитие ликвореи в клиновидную пазуху:
При наличии ликвореи в клиновидной пазухе наблюдаются уровень жидкости
- При более крупных изменениях возможно цефалоцеле
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интрасинусные АГр: овоидные неконтрастируемые дефекты наполнения, окруженные контрастированной кровью, находящейся в просвете синуса твердой мозговой оболочки:
- Возможно контрастирование вен, септ
о ААГр: неконтрастируемые очаги в структуре клиновидной кости
• МР-венография:
о Интрасинусная АГр:
- На исходных изображениях визуализируется локальный участок потери сигнала, соответствующий АГр
- Локальный дефект наполнения в синусе, визуализирующийся на реформатированных МР-венограммах

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Интрасинусная АГр: МРТ с контрастным усилением и МР-венография
о ААГр: КТ костей основания черепа:
- При МРТ с контрастированием-фокус на область клиновидной кости

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гипоплазия/аплазия венозного синуса:
• Врожденная гипоплазия/аплазия поперечных синусов
• «Высокое» расщепления намета мозжечка

2. Псевдоповреждение поперечного/сигмовидного синуса:
• Асимметричный кровоток сложного характера в пазухе имитирует повреждение
• Не визуализируется на всех последовательностях; МР-венография позволяет провести дифференциальную диагностику

3. Тромбоз венозного синуса:
• Протяженный участок ↓ кровотока в венозном синусе
• Бесконтрастная КТ: гиперденсный тромб
• КТ с контрастированием: неконтрастируемый тромб в просвете венозного синуса
• МРТ: гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал или отсутствие потери сигнала за счет эффекта потока на Т2-ВИ:
о Постконтрастные Т1-ВИ: неконтрастируемый тромб в просвете венозного синуса

4. Дуральная артериовенозная фистула:
• МРТ: реканализация, неравномерный просвет поперечного/сигмовидного синуса:
о МР-ангиография: расширение питающих ветвей наружной сонной артерии; ранний венозный дренаж
• Ангиография: расширение питающих ветвей наружной сонной артерии

г) Патология:

1. Общие характеристики аберрантных арахноидальных грануляций (ААГр):
• Этиология:
о Интрасинусная АГр: увеличение арахноидальных ворсин; нормальный вариант строения:
- Проникновение в твердую мозговую оболочку, формирующую стенку венозного синуса
- Арахноидальные верхушечные клетки на границе с АГр обеспечивают резорбцию СМЖ
о Аберрантная АГр: АГр, проникающая в твердую мозговую оболочку, но не достигающая венозного синуса с типичной локализацией в клиновидной или височной кости:
- Пульсации СМЖ приводят к увеличению размеров ААГр и к мешковидному выпячиванию паутинной оболочки
- Мешковидное выпячивание пенетрирует подлежащие структуры (сначала твердую мозговую оболочку, затем подлежающую кость)
- При растяжении арахноидального мешка до разрыва происходит истечение СМЖ в воздухосодержащие полости:
Клиновидная кость/клиновидная пазуха: ликворея в клиновидную пазуху → ринорея
Височная кость/ячейки сосцевидного отростка: ликворея в среднее ухо, ячейки сосцевидного отростка → оторея
При ААГр крупных размеров возможно энцефалоцеле

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• АГр: арахноидальные грануляции с ровными контурами, выступающие в венозные синусы или субарахноидальное пространство
• Аберрантные АГр: остеодуральные дефекты в структуре латеральной стенки или большого крыла клиновидной пазухи

3. Микроскопия:
• Увеличение арахноидальных ворсин
• Центральное ядро из рыхлой волокнистой соединительной ткани со СМЖ
• Периферическая зона плотной соединительной ткани
• Выступают через твердую мозговую оболочку, формирующую стенку венозного синуса

г) Клиническая картина:

1. Проявления аберрантных арахноидальных грануляций:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Интрасинусные АГр: бессимптомны за редким исключением:
- При подозрении на гигантскую АГр, локализующуюся в венозном синусе и вызывающую венозную гипертензию с развитием головной боли, необходимо проведение ангиографии в сочетании с измерением венозного давления
- В большинстве случаев градиент давления по ходу гигантской АГр в венозном синусе не наблюдается
о Аберрантные АГр: большинство бессимптомны:
- При увеличении размеров ААГр (за счет пульсаций СМЖ) с ее выпячиванием в клиновидную пазуху или через стенку височной кости возможно развитие ликвореи ± менингита:
Нарушение целостности стенки клиновидной пазухи: ринорея
Нарушение целостности воздушной ячейки височной кости: оторея
- При цефалоцеле значительных размеров возможно развитие судорожных состояний
• Другие признаки/симптомы:
о Доброкачественная внутричерепная гипертензия у женщин среднего возраста, страдающих ожирением и ринореей:
- Выполните поиск аберрантных АГр в структурах клиновидной кости, прилежащих к клиновидной пазухе

2. Демография:
• Возраст:
о ↑ встречаемость с ↑ возраста; > 40 лет
• Эпидемиология:
о Интрасинусные АГр: обнаруживаются в 25% при КТ с контрастированием или МРТ (на Т2-ВИ)
о Аберрантные АГр: редко наблюдаются при диагностической визуализации:
- Клиновидная кость: < 2%
- Височная кость: <1 %

2. Течение и прогноз:
• Интрасинусные АГр: остаются бессимптомными
• Аберрантные АГр: могут сохранять малые размеры:
о При увеличении размеров АГр в ответ на пульсации СМЖ возможна пенетрация твердой мозговой оболочки, костных структур воздухоносных полостей:
- Возможно развитие ликвореи, цефалоцеле или менингита

4. Лечение:
• Интрасинусные АГр: лечение не требуется
• Аберрантные АГр: лечение не требуется за исключением случаев увеличения размеров с возникновением ликвореи:
о Может развиваться при бессимптомной ААГр крупных размеров
о При ликвореи в клиновидную пазуху или височную кость необходимо хирургическое восстановление целостности твердой мозговой оболочки:
- Хирургическое восстановление предупреждает возможность развития менингита

д) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• При наличии интрасинусной гигантской АГр в сочетании с головной болью в анамнезе рассмотрите возможность проведения ангиографии для поиска интрасинусного градиента давления
• При наличии аберрантной АГр, локализующейся в латеральной стенке клиновидной кости, выполните поиск жидкости в клиновидной пазухе, являющейся свидетельством ликвореи
о Кроме того, используйте МРТ для выявления возможного наличия цефалоцеле
• При обнаружении аберрантной АГр, локализующейся в задней стенке височной кости, выполните поиск жидкости в воздушных ячейках сосцевидного отростка, являющейся свидетельством ликвореи

2. Советы по интерпретации изображений:
• Интрасинусные АГр:
о Убедитесь, что АГр имеет ликворную плотность (на постконтрастных компьютерных томограммах или КТ-ангиограммах) и интенсивность (на Т1 - и Т2-ВИ)
о Убедитесь, что в проксимальных и дистальных отделах венозных синусов отсутствуют аномальные изменения
• Аберрантная АГр, локализующаяся в латеральной стенке клиновидной пазухи или задней стенке височной кости:
о При крупных размерах или множественных АГр выполните поиск признаков ликвореи

е) Список литературы:

1. Battal B et al: Brain herniations into the dural venous sinuses or calvarium: MRI of a recently recognized entity. Neuroradiol J. 27(1):55-62, 2014
2. De Keyzer В et al: Giant arachnoid granulations mimicking pathology. A report of three cases. Neuroradiol J. 27(3):316—21, 2014
3. Settecase F et al: Spontaneous lateral sphenoid cephaloceles: anatomic factors contributing to pathogenesis and proposed classification. AJNR Am J Neuroradiol. 35(4):784-9, 2014
4. La Fata V et al: CSF leaks: correlation of high-resolution CT and multiplanar reformations with intraoperative endoscopic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):536—41, 2008
5. Lloyd KM etal: Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults. Radiology. 248(3)725-36, 2008
6. Schuknecht В et al: Nontraumatic skull base defects with spontaneous CSF rhinorrhea and arachnoid herniation: imaging findings and correlation with endoscopic sinus surgery in 27 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 29(3):542-9, 2008
7. Amlashi SF et al: Intracranial hypertension and giant arachnoid granulations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 75(1): 172, 2004
8. Liang Let al: Normal structures in the intracranial dural sinuses: delineation with 3D contrast-enhanced magnetization prepared rapid acquisition gradient-echo imaging sequence. AJNR Am J Neuroradiol. 23(10): 1739-46, 2002
9. Casey SO et al: Prevalence of arachnoid granulations as detected with CT venography of the dural sinuses. AJNR Am J Neuroradiol. 18(5):993-4, 1997
10. Leach JL et al: Normal appearance of arachnoid granulations on contrast-enhanced CT and MR of the brain: differentiation from dural sinus disease. AJNR AmJ Neuroradiol. 17(8): 1523—32, 1996
11. Roche J et al: Arachnoid granulations in the transverse and sigmoid sinuses: CT, MR, and MR angiographic appearance of a normal anatomic variation. AJNR Am J Neuroradiol. 17(4):677-83, 1996

- Также рекомендуем "Классификация цереброваскулярных мальформаций (ЦВМ) и их эпидемиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019