Классификация цереброваскулярных мальформаций (ЦВМ) и их эпидемиология
Цереброваскулярные мальформации (ЦВМ) - это гетерогенная группа расстройств, которая отражает морфогенетические ошибки, приводящие к поражению артерий, капилляров, вен, а также их сочетаний.
Клиническая картина, естественное течение и тактика ведения ЦВМ зависят от их типа, локализации, размера и гемодинамических характеристик. Некоторые ЦВМ, такие как венозные или капиллярные мальформации, практически бессимптомны. В связи с этим они обычно выявляются только при диагностической визуализации или при аутопсии. Другие виды патологических изменений, такие как артериовенозные и кавернозные мальформации, могут неожиданно проявляться кровоизлияниями.
а) Терминология. В условиях отсутствия консенсуса имеют место значительные разногласия в вопросах номенклатуры ЦВМ головного мозга. В разные времена эти патологические состояния назывались ангиомами, гемангиомами, аномалиями развития, мальформациями и гамартомами.
К примеру, венозные сосудистые мальформации назывались венозными ангиомами, венозными аномалиями, венозными мальформациями и венозными аномалиями развития (ВАМ). Кавернозные мальформации в литературе имели такие названия, как кавернозные ангиомы, кавернозные гемангиомы и «каверномы».
Очень важным является использование правильной терминологии при обсуждении сосудистых мальформаций головного мозга. Общепризнаны две большие группы сосудистых аномалий: сосудистые мальформации и гемангиомы. Все цереброваскулярные мальформации («ангиомы») - мальформативные поражения. В противоположность им, «гемангиомы» - истинно пролиферативные сосудообразующие новообразования. В новой классификации ВОЗ «синяя книга» они включены в мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли.
Гемангиомы - доброкачественные сосудистые новообразования (не мальформации), которые могут быть капиллярными или кавернозными. Большинство внутричерепных гемангиом обнаруживается в черепе, мозговых оболочках и синусах твердой мозговой оболочки, тогда как большинство сосудистых мальформаций локализуются в паренхиме мозга. Поэтому термин гемангиома должен быть закреплен за вазопролиферативными новообразованиями и не должен использоваться для описания сосудистых мальформаций.
В статьях на сайте, ЦВМ рассматриваются в данной главе; гемангиомы, относимые к новообразованиям, рассматриваются в других главах.
(а) Полученный при аутопсии макропрепарат головного мозга: определяется неразорванная артериовенозная мальформация (АВМ). Видны множественные тонкостенные сосуды ядра АВМ. Более крупный сосуд может являться интранидальной аневризмой.
(б) Полученный при аутопсии макропрепарат тромбированной каротидно-кавернозной фистулы — другого типа ЦВМ с АВ шунитрованием: наблюдаются множественные расширенные артериализированные венозные сосуды.
б) Эпидемиология. Общая распространенность ЦВМ головного мозга трудно определима, поскольку точные эпидемиологические данные недостаточны. Cushing и Bailey обнаружили, что сосудистые аномалии составляют примерно 1 % от всех внутричерепных опухолей. С использованием кодов МКБ-9 «госпитальная» заболеваемость для ЦВМ была приблизительно рассчитана как 15-18 случаев на 100000 человеко-лет. По оценкам ЦВМ вызывают около 5% всех нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
С помощью современных методов визуализации и, особенно, при использовании МРТ с контрастированием ЦВМ диагностируются у до 8-10% исследованных пациентов. Большинство ЦВМ (венозные и капиллярные мальформации) являются бессимптомными и диагностируются случайно.
в) Эмбриология. Развитие сосудистой системы плода человека включает два связанных процесса: васкулогенез и ангиогенез. Васкулогенез начинается с дифференциации de novo эндотелиальных клеток из предшественников мезодермального происхождения, называемых гемангиобластами. Островки гемангиобластов образуют внешний обод из предшественников эндотелиальных клеток («ангиобласты») и ядро из гемопоэтических стволовых клеток.
Ангиобласты формируют капилляроподобные канальцы, образующие примитивные сосудистые сплетения. Затем происходит ремоделирование этой эмбриональной сосудистой сети в процессе прорастания, прогрессивного анастомоза и ретрогрессивной дифференциации. Дифференцировка эндотелиальных клеток в артериальные и венозные типы управляется мигрирующими активированными перицитами во время окончательной организации стенки растущего сосуда.
Ангиогенез регулируется рядом межклеточных сигнальных и ростковых факторов. Некоторыми из них, среди прочих, являются Ang-1 Ang-2 Tie2, VEGF, PDGF и TGF-β1. Мутации в компонентах системы ангиогенеза связаны с развитием различных ЦВМ.
(а) Полученный при аутопсии макропрепарат, аксиальный срез: определяется крупная капиллярная телеангиэктазия в области моста. Обратите внимание на поперечные нервные волокна моста, пересекающие телеангиэктазию без признаков наличия искажения их хода и прерывания.
(б) Микропрепарат, большое увеличение: определяется смешанная кавернозно-капиллярная мальформация. Нормальное белое вещество усыпано кавернозной мальформацией и множественными крошечными тонкостенными сосудами.
г) Классификация цереброваскулярных мальформаций (ЦВМ). ЦВМ традиционно классифицируются по гистологическим и, с недавнего времени, по эмбриологическим и молекулярно-генетическим признакам. С появлением нейроваскулярных интервенционных процедур ЦВМ также стали классифицировать исходя из практического, более функционального подхода.
1. Патогистологическая классификация. В большинстве литературных источниках по патологической анатомии ЦВМ классифицируют на четыре основных типа: (1) артериовенозная мальформация, (2) венозная ангиома, (3) капиллярная телеангиэктазия и (4) кавернозная мальформация. В этой книге используется патогистологическая классификация.
2. Эмбриологическая классификация. Lasjaunias и соавт. предложили эмбриональный «метамерный» подход к классификации сосудистых мальформаций, который основывается на известных взаимоотношениях между сосудистыми мальформациями головного мозга и кожи. Они были названы «церебральные артериальные метамерные синдромы» или «CAMS». Например, синдром CAMS1 предполагает сочетание АВМ в переднем мозге с АВМ носа и глазницы. Поэтому пациенте CAMS1 может иметь нервнокожную АВМ в носу или сетчатке и АВМ в паренхиме мозга.
3. Молекулярная классификация. Идентификация причинных генов, лежащих в основе развития семейных форм ЦВМ, позволила определить постоянно увеличивающееся число этих расстройств на молекулярном уровне. Специфические мутации некоторых генов (например, CCM1/KRIT1, CCM2/MGC4607, CCM3/PDCD10) вызывают аутосомно-доминантно наследуемые синдромы кавернозных мальформаций (ССМ1 ССМ2 и ССМЗ). У некоторых пациентов с АВМ головного мозга также имеются и кожные капиллярные мальформации, вызываемые мутацией гена RASA1.
Наследственные геморрагические телеангиэктазии (НГТ) возникают в результате нескольких мутаций, включающих мутацию гена эндоглина (ENG) при НГТ1. Нет единого мнения, имеют ли кавернозные и венозные мальформации, являющиеся результатом мутаций одного и того же гена ССМ, только «фенотипические» различия или обладают также и «молекулярными» различиями.
4. Функциональная классификация. Специалисты интервенционной радиологии предложили функциональную, весьма полезную с практической точки зрения систему классификации, которая делит все ЦВМ на две основные категории: (1) ЦВМ с артериовенозным шунтированием и (2) ЦВМ без артериовенозного шунтирования. Первая категория включает в себя артериовенозные мальформации и фистулы; другая категория включает остальные состояния (венозные, капиллярные, кавернозные мальформации). Первая группа подлежит интервенционным вмешательствам, в то время как лечение состояний второй группы заключается в консервативной тактике или методах традиционной хирургии.
(а) Полученный при аутопсии макропрепарат, корональный срез: определяется вторичная ВАР в лобной доле в области бокового желудочка. Обратите внимание на расширенные венозные сосуды, ткань мозга между ними не изменена.
(б) Фотография пациента с наследственными геморрагическими телеангиэктазиями и множественными эпизодами тяжелых носовых кровотечений: определяются множественные капиллярные телеангиэктазии кожи лица, черепа, слизистых оболочек носа и полости рта.
