Диагностика тромбоза кавернозных вен головного мозга по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Тромбоз вен коры/головного мозга (ТВГМ)
• Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки (ТС)
2. Определение:
• Тромбоз поверхностных вен головного мозга:
о Обычно сочетается с ТС, но также возможен и изолированный ТВГМ (без ТС)
б) Визуализация тромбоза корковых вен головного мозга:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Симптом «шнура» при бесконтрастной КТ, Т2* GRE
• Локализация:
о Вены коры головного мозга (безымянные):
- Анастомотическая вена Лаббе
- Анастомотическая вена Тролара
о Тромбоз одиночной или множественных вен
• Морфология:
о Обычно отмечается расширения (вследствие тромбрования), неравномерность просвета пораженной вены
о Линейная сигарообразная форма тромба
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 62 лет с головными болями и мышечной слабостью в левой половине тела определяется гиперденсность верхнего сагиттального синуса (КТ-плотность 72 Hu). Кроме того, визуализируется гиперденсная кортикальная вена (симптом «шнура»).
(б) КТ-венография, аксиальный срез: у этой же пациентки в просвете верхнего сагиттального синуса (симптом «пустой дельты») и кортикальной вены определяется неконтрастируемый тромб.
2. КТ при тромбозе корковых вен головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсная кортикальная вена (симптом «шнура») ± ТС
о Часто наблюдаются патологические изменения со стороны паренхимы мозга:
- Петехиальное кровоизлияние, отек
- Снижение КТ-плотности паренхимы, соответствующее пораженному бассейну венозного оттока
о Необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения ложно-отрицательных результатов КТ-венографии:
- Гиперденсный тромб может имитировать контрастирование
• КТ с контрастированием:
о При сочетании с ТС:
- Симптом «пустой дельты» (25-30% случаев)
о «Лохматые» контрастирующиеся вены с неравномерным просветом (коллатерали)
• КТ-венография:
о Тромб визуализируется как дефект наполнения кортикальных вен
о Аномальные коллатерали (например, расширение медуллярных вен)
о Отрицательные результаты КТ-венографии не исключают ТВГМ:
- Ограниченное значение в диагностике хронического ТВГМ:
Организированный тромб также контрастируется
- Ограниченное значение в диагностике не окклюзионного тромбоза
- Оптимизируйте технику МСКТ-исследования с контрастированием, используя тонкие срезы (0,6 мм), сканирование в венозную фазу и построение сагиттальных и корональных MPR-изображений (1-2 мм)
- Толстые срезы (3-5 мм) или перекрывание MIP-изображений сагиттальных и корональных срезов
- Параллельное проведение бесконтрастной КТ важно для исключения ложноотрицательных результатов КТ-венографии вследствие присущей тромбу относительной гиперденсности
- При подострых и хронических тромбозах возможно контрастирование: потенциальная возможность ложноотрицательных результатов исследования
3. МРТ при тромбозе корковых вен головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Вначале тромб изоинтенсивен, позже гиперинтенсивен
о ± венозный инфаркт:
- Набухание извилин, гипоинтенсивный отек
- Очаги от изо- до слегка гиперинтенсивного сигнала при геморрагиях
• Т2-ВИ:
о Острый тромб гипоинтенсивен, повышение сигнала от него наблюдается гораздо позже:
- Сигнал от острого тромба может имитировать потерю сигнала за счет эффекта потока
о Венозный инфаркт:
- Набухание извилин, гиперинтенсивный отек
- Очаги гиперинтенсивного сигнала при геморрагиях
• FLAIR:
о Тромб обычно имеет гиперинтенсивный сигнал
о Гиперинтенсивный отек паренхимы
• Т2* GRE:
о GRE-самая чувствительная последовательность в визуализации тромба:
- Гипоинтенсивный сигнал («черный» тромб), шнуроподобный вид
о SWI не так полезна вследствие присущей нормальным венам гипоинтенсивности
• ДВИ:
о Изменения на ДВИ/ИКД картах варьируют в зависимости от наличия ишемии, типа отека, наличия кровоизлияния:
- Позволяет дифференцировать цитотоксический отек от вазогенного
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Тонкосрезовая (1 мм) высокоразрешающая методика
о Острый/ранний подострый период тромбоза: периферийное контрастирование по контурам тромба
о Поздний период тромбоза: часто отмечается контрастирование тромба, фиброзной ткани
о Венозный инфаркт: фрагментарное контрастирование
• МР-венография:
о На 2D времяпролетной (TOF) МР-венографии тромб визуализируется как участок прерывания кровотока по синусу, участок потери сигнала:
- Возможна визуализация аномальных коллатералей (например, расширенные медуллярные вены)
- Окклюзированные вены на момент диагностики могут являться предикторами низкой скорости реканализации сосуда 2-3 месяца спустя
о МР-венография с контрастированием:
- Быстрее; более информативная визуализация неконтрастирующегося тромба и мелких вен по сравнению с TOF
о Ограничения TOF:
- Гиперинтенсивный на Т1-ВИ тромб (подострый период) может сигнал от кровотока на MIP (ложноотрицательный результат МР-венографии)
- Необходимо оценить исходные изображения и рутинные МР последовательности для исключения возможных ложноотрицательных результатов
о Фазово-контрастная МР-венография: гиперинтенсивный на Т1 -ВИ тромб не визуализируется, как поток
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента, поступившего в приемное отделение с головной болью, в ходе бесконтрастной КТ (изображения не представлены) у которого было выявлено конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК), в области левой центральной борозды определяется гиперинтенсивный сигнал.
(б) MPT, Т2*, аксиальный срез: у этого же пациента выявляется, что источником конвекситального САК является тромбированная кортикальная вена. Обратите внимание на отсутствие соответствующего вене «выцветания» изображения в области верхнего сагиттального синуса, что свидетельствует об изолированном тромбозе кортикальной вены без вовлечения других венозных структур.
4. УЗИ при тромбозе корковых вен головного мозга:
• Транскраниальная допплерография (ТКД):
о Мониторирование скоростных характеристик венозного кровотока в условиях ОРИТ
о Контроль терапии в виде выявления снижения скоростных характеристик
о Предупреждение: выявление нормальных скоростных характеристик венозного кровотока при серийных измерениях не исключает диагноз ТВГМ
5. Ангиография при тромбозе корковых вен головного мозга:
• Традиционная ЦСА, венозная фаза:
о Более точна, чем МР-ангиография, особенно при изолированном тромбозе кортикальных вен
о Считается золотым стандартом
о Выявление хронических тромбозов представляет определенную трудность из-за контрастирования тромба вследствие его реканализации/организации
• Интервенционная ангиография: лечение с применением тромболитических препаратов и/или механического детромбирования
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ, КТ с контрастированием ± КТ-венография о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, GRE-изображений при отрицательных результатах КТ-венографии, но наличии высокой степени клинического подозрения
о ЦСА является золотым стандартом
• Советы по протоколу исследования:
о При отрицательных результатах КТ → МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, GRE-изображений, МР-венография
о При сомнительных результатах МРТ, МР-венографии → ЦСА
(а) КТ-венография, сагиттальный срез: в просвете частично окклюзированного верхнего сагиттального синуса, а также смежной кортикальной вены ЕЯ определяется неконтрастируемый тромб.
(б) ЦСА правой внутренней сонной артерии, венозная фаза, прямая проекция: подтверждается наличие неконтрастируемого тромба в просвете расширенной вены Троларда.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Норма:
• Циркулирующая кровь в норме слегка гиперденсна на бесконтрастных компьютерных томограммах
2. Анатомический вариант:
• Врожденная гипоплазия может имитировать ТС
• Размеры вен Тролара, Лаббе, поверхностной средней вены большого мозга (ПСВМ) характеризуются пропорциональной зависимостью:
о Если две из них выражены, третья обычно гипоплазирована
3. «Гигантские» арахноидальные грануляции:
• Могут имитировать ТС
• Округлая/овоидная форма дефекта (тромб обычно имеет вытянутую линейную форму)
• Ликворная денсность/интенсивность сигнала
1. Общие характеристики тромбоза корковых вен головного мозга:
• Этиология:
о По данным, в 20-25% случаев причины выявлены не были
о Широкий спектр предрасполагающих состояний(выявлены > 100):
- Травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование
- Беременность, оральные контрацептивы
- Метаболические нарушения (обезвоживание, тиреотоксикоз, цирроз печени, гипергомоцистеинемия и т.д.)
- Гематологические нарушения (коагулопатии)
- Коллагеновые сосудистые заболевания (например, АФС)
- Васкулит (например, болезнь Бехчета)
- Наркотический средства (МДМА «экстази»), андрогены
о Наиболее частый характер поражения:
- Тромб изначально формируется в венозном синусе
- Тромб распространяется в кортикальные вены
- Обструкция венозного дренажа → ↑ венозного давления
- Нарушение проходимости гематоэнцефалического барьера с формирование вазогенного отека, кровоизлияния
- Венозный инфаркт с цитотоксическим отеком
о Изолированный ТВГМ без ТС встречается, но редко
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Тромботическая окклюзия синуса тромбом, его «раздутие»
• Тромбирование смежных кортикальных вен
• Отек смежной коры головного мозга; петехиальное кровоизлияние
3. Микроскопия:
• Тромб в кортикальной вене(ах) и пазухе(ах)
д) Клиническая картина тромбоза корковых вен головного мозга:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Постановка клинического диагноза часто затруднительна:
- Головная боль (95%)
- Судороги (47%), парез (43%), отек диска зрительного нерва (41%)
- Изменение сознания (39%), коматозные состояния (15%)
- Изолированная внутричерепная гипертензия (20%)
о Вариабельный очаговый неврологический дефицит (зависит от локализация)
2. Демография:
• Возраст
о Любой
• Пол
о МОК
• Эпидемиология
о Составляет 1 % от всех острых инсультов
3. Течение и прогноз:
• Исход чрезвычайно вариабелен: от отсутствия симптомов до смерти:
о Благоприятный исход связан с выявлением изолированной внутричерепной гипертензии при поступлении в медицинское учреждение, симптомом «дельты» на КТ (что ведет к ранней диагностике)
о Неблагоприятный исход связан с отеком диска зрительного нерва, изменением сознания, комой, возрастом > 33 лет, задержкой в диагностике > 10 дней, внутримозговым кровоизлиянием, поражением прямого синуса
• В до 50% случаев отмечается прогрессирование в венозный инфаркт:
о Общая смертность = 10%; показатель рецидивов достигает 12%
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При выявлении конвекситального субарахноидального кровоизлияния предполагайте ТВГМ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Включайте Т2* GRE последовательность в протокол МРТ/МР-венографии
ж) Список литературы:
Altinkaya N et al: Diagnostic value of T2*-weighted gradient-echo MRI for segmental evaluation in cerebral venous sinus thrombosis. Clin Imaging. 39(0):15-9, 2015
Coutinho JM et al: Cerebral venous thrombosis in the absence of headache. Stroke. 46(0:245-7, 2015
Singh R et al: Isolated cortical vein thrombosis: case series. J Neurosurg. 1-7, 2015
Coutinho JM et al: Isolated cortical vein thrombosis: systematic review of case reports and case series. Stroke. 45(6): 1836-8, 2014
Khosravi M et al: Cord sign: cortical venous thrombosis evolving to a ring enhancing lesion. BrJ Neurosurg. 27(0:139-40, 2013
Shivaprasad S et al: Neurological picture. Vein of Labbe thrombosis by CT and MRU Neurol Neurosurg Psychiatry. 83(12): 1168-9, 2012
Verma R et al: Subarachnoid haemorrhage as the initial manifestation of cortical venous thrombosis. BMJ Case Rep. 2012, 2012
Black DF et al: Cerebral venous sinus density on noncontrast CT correlates with hematocrit. AJNR Am J Neuroradiol. 32(7): 1354-7, 2011
Rathakrishnan R et al: The clinico-radiological spectrum of isolated cortical vein thrombosis. J Clin Neurosci. 18(10)4408-11, 2011
