Диагностика тромбоза глубоких вен головного мозга по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Тромбоз глубоких вен головного мозга (ТГВГМ)
• Тромбоз внутренней мозговой вены (ВМВ)
2. Определение:
• Тромботическая окклюзия глубоких вен головного мозга:
о Обычно поражаются ВМВ ± вена Галена (ВГ), прямой синус (ПС)
о Часто сочетается с распространенным тромбозом венозных синусов (ТС)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики тромбоза глубоких вен головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсность ВМВ ± ВГ, СС ± биталамическая гиподенсность:
- Потеря дифференцировки между глубокими серым и белым веществом
- «Исчезновение» таламусов на фоне гиподенсности БВ
• Локализация:
о ВМВ ± ВГ, СС, базальные вены Розенталя о Двусторонний >> односторонний тромбоз ВМВ
о Отек (венозная гиперемия):
- Глубокие серые ядра, внутренняя капсула, белое вещество (БВ) продолговатого мозга
- Вариабельное поражение среднего мозга, верхних отделов мозжечка
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 25 лет с жалобами на головную боль и сонливость определяется гиперденсность ВМВ, прямого и поперечного синусов. Таламусы «сливаются» с окружающим белым веществом, становясь изоденсными по отношению к нему.
(б) КТ-венография, аксиальный срез: у того же пациента в просветах ВМВ, прямого синуса и синусного стока определяется неконтрастируемый тромб.
2. КТ при тромбозе глубоких вен головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсные ВМВ ± СС, ТС
о Вариабельные изменения паренхимы мозга:
- Гиподенсность таламуса/базальных ганглиев (БГ), утрата дифференцировки между серым и белым веществом
- ± петехиальные кровоизлияния
• КТ с контрастированием:
о Симптом «пустой дельты» (при ТС)
о «Лохматость», неравномерность просветов вен (коллатералей) в глубоком БВ, вокруг намета мозжечка
• КТ-венография:
о Отсутствие контрастирования ВМВ, визуализация расширенных коллатералей
о Ограниченное значение в диагностике хронических тромбозов, поскольку организованный тромб также контрастируется
3. МРТ при тромбозе глубоких вен головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Тромб: сначала изоинтенсивен, затем гиперинтенсивен
о Венозная гипертензия: гипоинтенсивный отек таламусов, базальных ганглиев
о Венозный инфаркт: гипоинтенсивный отек, может быть геморрагическим
• Т2-ВИ:
о Тромб в острую фазу тромбоза гипоинтенсивен, имитируя потерю сигнала за счет эффекта потока
о Часто отмечается гиперинтенсивный отек таламусов, базальных ганглиев
- Имеет вазогенный + цитотоксический характер
о Венозный инфаркт: увеличение объема паренхимы, гиперинтенсивный отек, возможны геморрагии
• FLAIR:
о Высокий уровень сигнала от окклюзированных вен
о Лучшая визуализация гиперинтенсивного отека БГ
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный тромб, выглядящий как участок «выцветания» изображения
о На SWI визуализируются застойные расширенные вены глубокого БВ (медуллярные вены)
о Возможна визуализация петехиальных кровоизлияний
• ДВИ:
о Вариабельные данные
о На ранних стадиях инфаркта возможно выявление ограничения диффузии в области БГ/таламусов, нормализующегося в более поздние сроки
о Ограничение диффузии может наблюдаться в области тромба, кровоизлияний
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Острый/ранний подострый тромбоз: периферическое контрастирование тромба
о Поздний период тромбоза: часто отмечается контрастирование тромба, фиброзной ткани
о Венозный стаз в венах глубокого БВ (медуллярных венах) визуализируется в виде линейных участков контрастирования, радиально расходящихся кнаружи от желудочков
о Венозный отек/гипертензия: контрастирование отсутствует
о Паренхиматозный венозный инфаркт: фрагментарное контрастирование
• МР-венография:
о На 2D времяпролетной (TOF) МР-венографии наблюдается «потеря» ВМВ, возможно отсутствие сигнала от ВГ, СС:
- Возможна визуализация аномальных коллатералей о МР-венография с контрастированием:
- Быстрее; позволяет лучше визуализировать тромб и мелкие вены по сравнению с TOF
о Ограничения TOF:
- Гиперинтенсивный на Т1-ВИ тромб имитирует нормальный кровоток на изображениях максимальной интенсивности
- Всегда оценивайте исходные изображения и рутинные МР-последовательности
о Фазово-контрастная МР-венография позволяет не спутать гиперинтенсивный на Т1-ВИ тромб с компонентом нормального кровотока
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется отек обоих таламусов. Острый тромб, оккпюзирующий ВМВ, вену Галена, прямой синус ЕЯ и синусный сток, имеет гипоинтенсивный сигнал, имитирующий потерю сигнала за счет эффекта потока.
(б) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у того же пациента определяется «выцветание» изображения в области острого тромба, окклюзирующего ВМВ, прямой синус и синусный сток.
4. Ангиография при тромбозе глубоких вен головного мозга:
• Традиционная ангиография:
о ЦСА является более точным методом по сравнению с МРТ
о Нормальные глубокие вены мозга всегда присутствуют на ангиографии:
- При ТГВГМ окклюзированные ВМВ не контрастируются («отсутствуют»)
- Наблюдается расширение венозных коллатералей (например, медуллярные вены)
• Интервенционная ангиография: лечение с применением тромболитических препаратов и/или механического детромбирования
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ, КТ с контрастированием ± КТ-венография
о Традиционная ЦСА при планируемом лечебном вмешательстве
• Советы по протоколу исследования:
о При отрицательных результатах бесконтрастной КТ/КТ с контрастированием/КТ-венографии → МРТ/МР-венография
о При сомнительных результатах МРТ → ЦСА
(а) КТ-венография, сагиттальная реформация: у того же пациента в просветах ВМВ, вены Галена, прямого синуса, синусного стока и верхнего сагиттального синуса определяется протяженный неконтрастируемый тромб.
(б) КТ -венография, корональная реформация: определяется тромбоз верхнего сагиттального синуса синусного стока и правого поперечного синуса.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Невенозное ишемическое повреждение:
• Артериальная окклюзия:
о Ишемия в бассейне кровоснабжения артерии Першерона
о Инфаркт при окклюзии верхушки основной артерии
• Глобальная гипоксия
2. Первичная лимфома ЦНС:
• Гиперинтенсивное на Т2-ВИ объемное образование(я), накапливающее контраст
• Локализация вдоль эпендимных поверхностей (таламусы > базальные ганглии)
• Венозные структуры в норме
3. Биталамическая астроцитома:
• Гиперинтенсивное на Т2-ВИ объемное образование, локализующееся в глубоких ядрах
• Венозные структуры в норме
• Повышение пика холина, снижение пика NAA
• Вазогенный, а не цитотоксический отек
4. Отравление угарным газом:
• Гиперинтенсивные на Т2-ВИ глубокие ядра (часто бледный шар)
• Нормальная венозная система
• Обнаружение карбоксигемоглобина
• Классический вишнево-красный цвет кожи наблюдается редко
в) Патология:
1. Общие характеристики тромбоза глубоких вен головного мозга:
• Этиология:
о По данным, в 20-25% случаев причины выявлены не были о Широкий спектр предрасполагающих состояний (выявлены > 100):
- Травма, инфекция, воспаление
- Беременность, пероральные контрацептивы
- Метаболические нарушения (обезвоживание, тиреотоксикоз, цирроз печени и т.д.)
- Гематологические нарушения (коагулопатии)
- Коллагеновые сосудистые заболевания (например, АФС)
- Васкулит (например, болезнь Бехчета)
- Наркотические средства («экстази»), андрогены
- Неспецифический язвенный колит
о Наиболее частая последовательность патогенетических событий:
- Тромб изначально формируется в венозном синусе
- Тромб распространяется в кортикальные вены
- Обструкция венозного дренажа, повышение венозного давления
- Нарушение проходимости гематоэнцефалического барьера с формированием вазогенного отека, кровоизлияние
- Венозный инфаркт с цитотоксическим отеком
• Генетика:
о Мутация Лейден фактора V является наиболее частой причиной спорадических ТВГМ
2. Стадирование и классификация:
• Венозная ишемия
о Тип 1: отсутствие изменений
о Тип 2: высокий уровень сигнала на Т2-ВИ/FLAIR; отсутствие контрастирования
о Тип 3: высокий уровень сигнала на Т2-ВИ/FLAIR; контрастирование
о Тип 4: кровотечение или венозный инфаркт
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тромботическая окклюзия ВМВ, их «раздутие»
• Венозная гипертензия
• Отек таламусов, возможны кровоизлияния
4. Микроскопия:
• Тромбы в окклюзированных сосудах
г) Клиническая картина:
1. Проявления тромбоза глубоких вен головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль, тошнота, рвота
- ± неврологический дефицит, судороги
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст:
- Особенно люди пожилого возраста, ослабленные пациенты
- Беременные, перипартальный период, женщины, принимающие КОК
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Венозный тромбоз лежит в основе 1-2% инсультов
о Тромбоз ВМВ = 10% от всех венозных инсультов
3. Течение и прогноз:
• Постановка клинического диагноза ТВГМ часто затруднительна
• Исход ТВГМ чрезвычайно вариабелен: от отсутствия симптомов до смерти:
о У большинства пациентов в течение 16 месяцев остаточного дефицит не наблюдается
о У 13% наблюдается неблагоприятный исход
о Предикторы смерти/зависимости от медицинской помощи:
- Кровотечение, выявляемое на КТ при первичном обследовании
- Цитотоксический отек на ДВИ (инфаркт)
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ЦСА в неоднозначных случаях и при лечебных вмешательствах
2. Советы по интерпретации изображений:
• На ранних стадиях визуализационные признаки малозаметны, часто могут быть пропущены
• При бесконтрастной КТ проведите КТ-венографию
• Выявление участков потери сигнала за счет эффекта потока на Т2-ВИ не исключают ТГВГМ
• 2D TOF МР-венограммы не должны быть интерпретированы без учета стандартных последовательностей
• Отсутствие визуализации глубоких венозных структур на КТ-/МР-ангиографии/ЦСА не является нормой
е) Список литературы:
Barboza МА et al: Intracranial venous collaterals in cerebral venous thrombosis: clinical and imaging impact. J Neurol Neurosurg Psychiatry. ePub, 2015
Coutinho JM et al: Cerebral venous thrombosis in the absence of headache. Stroke. 46(0:245-7, 2015
Linn J et al: Noncontrast CT in deep cerebral venous thrombosis and sinus thrombosis: comparison of its diagnostic value for both entities. AJNR Am J Neuroradiol. 30(4):728-35, 2009
Linn J et al: Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses. AJNR Am J Neuroradiol. 28(5):946—52, 2007
Rodallec MH et al: Cerebral venous thrombosis and multidetector CT angiography: tips and tricks. Radiographics. 26 Suppl 1: S5—18; discussion S42-3, 2006
