Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):

• Шиловидный отросток локтевой кости виден в профиль с медиальной стороны (рис. А)

• Суставные щели ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов открыты (рис. 3)

• Отсутствует проекционное укорочение или избыточная элонгация ладьевидной кости (рис. 4 и 5)

• Суставные щели ладьевидно-головчатого и ладьевидно-полулунного суставов открыты (рис. 6 и 7)

• Суставная щель лучеладьевидного сустава открыта (рис. 8-9)

• Талия ладьевидной кости: проекционное укорочение отсутствует; если видна линия перелома, то она открыта

• Проксимальный отдел ладьевидной кости: проекционное укорочение отсутствует; если видна линия перелома, то она открыта (рис. 12 и 13)

• Дистальный отдел ладьевидной кости: проекционное укорочение и наложение первой пястной кости отсутствуют; если видна линия перелома, то она открыта (рис. 14 и 15)

• Длинная ось экспозиционного поля совмещена с длинной осью ладьевидной кости

• Ладьевидная кость находится в центре экспозиционного поля

• В экспозиционное поле входят кости запястья, лучелоктевой сустав и проксимальные отделы 1-4 пястных костей

а) Визуализация суставных щелей ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов. При пронации и полном разгибании кисти суставные щели ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов наклонены на 15° к ПИ. В аксиальной ЗП проекции проксимальный (в сторону локтя) наклон ЦЛ на 15° позволяет увидеть суставные щели данных суставов. Если кисть не разогнута, а ладонь помещена на ПИ, но слегка согнута, то вторая пястная кость будет накладываться на трапециевидную кость и кость-трапецию, препятствуя визуализации суставных щелей ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов (рис. 3).

б) Ульнарная девиация. На рентгенограммах запястья в ЗП проекции в нейтральном положении дистальный отдел ладьевидной кости наклонен вперед, а ее длинная ось образует с ПИ угол приблизительно 20°, что приводит к проекционному укорочению ладьевидной кости (рис. 4). Чтобы частично компенсировать проекционное укорочение и лучше отобразить ладьевидную кость, выполняют рентгенографию запястья в аксиальной ЗП проекции. Для этого осуществляют максимальную ульнарную девиацию запястья, позволяющую уменьшить наклон дистального отдела ладьевидной кости вперед до 15°, и наклоняют ЦЛ на 15° проксимально в сторону длинной оси ладьевидной кости (см. рис. 4). Ульнарная девиация считается максимальной тогда, когда первая пястная кость находится на одной линии с лучевой костью. Максимальная ульнарная девиация запястья и проксимальный наклон ЦЛ на 15° позволяют направить ЦЛ перпендикулярно талии ладьевидной кости, где происходят 70% всех переломов ладьевидной кости (см. рис. 4).

Многие пациенты, у которых заподозрен перелом ладьевидной кости, не могут осуществить максимальную ульнар-нуто девиацию запястья. В таком случае длинная ось ладьевидной кости будет наклонена к ПИ более чем на 15°, что приведет к проекционному укорочению данной кости, если не увеличить проксимальный наклон ЦЛ до 20° (рис. 5). Поскольку в таком положении угол между ЦЛ и ПИ становится более острым, на рентгенограмме будет отмечаться элонгация структур по сравнению с изображением, полученным при максимальной ульнарной девиации запястья.

в) Недостаточный поворот запястья: суставная щель ладьевидно-головчатого сустава. Если плечевая кость отведена и лежит параллельно ПИ, а локтевой сустав согнут и расположен для рентгенографии в боковой проекции, то запястье при ульнарной девиации часто само ротируется наружу приблизительно на 25°, что позволяет увидеть суставные щели ладьевидно-головчатого и ладьевидно-полулунного суставов. Если при ульнарной девиации запястье само не поворачивается на 25° или пациент не может осуществить максимальную ульнарную девиацию запястья, следует довернуть запястье до угла 25°, иначе суставная щель ладьевидно-головчатого сустава не будет видна (рис. 6).

г) Избыточный поворот запястья: суставная щель ладьевидно-полулунного сустава. Если запястье повернуто наружу чуть больше, чем требуется для рентгенографии в аксиальной ЗП проекции, суставная щель ладьевидно-головчатого сустава будет открыта, а суставная щель ладьевидно-полулунного будет закрыта. Если повернуть запястье еще сильнее, то суставные щели как ладьевидно-полулунного, так и ладьевидно-головчатого сустава будут закрыты (рис. 7). Избыточная наружная ротация запястья часто возникает вследствие того, что плечевая кость и предплечье не были размещены на одном горизонтальном уровне.

д) Предплечье: суставная щель лучеладьевидного сустава. Если предплечье располагается параллельно ПИ, на рентгенограмме дистальная суставная поверхность лучевой кости, сочленяющаяся с костями запястья, вогнута и скошена приблизительно на 11° по направлению сзади наперед. По этой причине на рентгенограмме запястья в ЗП проекции задний край лучевой кости накладывается на четверть полулунной кости, если ЦЛ направлен перпендикулярно. При наклоне ЦЛ на 15° в проксимальную сторону, использующемся для рентгенографии запястья в аксиальной ЗП проекции, задний край лучевой кости проецируется проксимальнее, как показано на рис. 8, вследствие чего на рентгенограмме он визуализируется проксимальнее переднего края лучевой кости (рис. 9). Чтобы отобразить суставную щель лучеладьевидного сустава, передний и задний края дистального отдела лучевой кости должны быть совмещены. Для этого проксимальный отдел предплечья следует слегка поднять над дистальным отделом.

е) Наклон ЦЛ: визуализация переломов ладьевидной кости. Перелому могут подвергаться талия ладьевидной кости (приблизительно в 70% случаев), ее дистальный конец (в 20% случаев) и проксимальный конец (в 10% случаев), как показано на рис. 10. Среди костей запястья ладьевидная кость подвергается переломам наиболее часто. Причиной этому является положение ладьевидной кости между другими костями запястья. Так, в запястье выделяют дистальный и проксимальный ряды костей, отделенные суставной щелью, которая позволяет запястью двигаться. Однако ладьевидная кость связана с обоими рядами костей. При падении пациента на вытянутую руку происходит пе-реразгибание запястья, проксимальный и дистальный ряды костей сгибаются за счет суставов, и большая доля нагрузки переносится на узкую талию ладьевидной кости, что часто приводит к ее перелому. Поскольку наиболее распространенными являются переломы талии ладьевидной кости, то стандартная укладка для рентгенографии запястья в аксиальной ЗП проекции предполагает, что ЦЛ будет направлен параллельно переломам талии.

При подозрении на перелом дистального или проксимального конца ладьевидной кости наклон ЦЛ следует скорректировать так, чтобы ЦЛ был направлен параллельно переломам в этих зонах ладьевидной кости (рис. 11).

ж) Наклон ЦЛ: перелом проксимального конца ладьевидной кости. Для лучшего отображения перелома проксимального конца ладьевидной кости следует уменьшить наклон ЦЛ на 5-10°. Сравните рис. 12 и 13. На данных рисунках показаны рентгенограммы запястья в аксиальной ЗП проекции одного и того же пациента, перенесшего перелом проксимального отдела ладьевидной кости. Рентгенограмма на рис. 12 была получена при стандартном проксимальном наклоне ЦЛ на 15°, а рентгенограмма на рис. 13 — при проксимальном наклоне на 5°. Обратите внимание, что линия перелома лучше видна на рис. 13.

з) Наклон ЦЛ: перелом дистального конца ладьевидной кости. Для лучшего отображения перелома дистального конца ладьевидной кости следует увеличить наклон ЦЛ на 5-10° максимально до 25° (рис. 14). При наклоне ЦЛ более 25° проксимальный отдел первой пястной кости будет проецироваться на дистальный отдел ладьевидной кости, закрывая зону интереса (рис. 15).

Пример анализа рентгенограмм запястья в аксиальной ЗП проекции (проекция ладьевидной кости)

а) Рентгенограмма 1:

1. Анализ. Суставные щели ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов закрыты. Кисть была согнута. Суставные щели ладьевидно-головчатого и ладьевидно-полулунного суставов тоже закрыты. Уль-нарная девиация запястья не является максимальной, что препятствует его наружной ротации. Суставная щель лу-челадьевидного сустава закрыта. Проксимальный отдел предплечья располагался чуть ниже, чем дистальный отдел.

2. Коррекция. Разогните кисть и прижмите ладонь к ПИ. Осуществите ульнарную девиацию запястья так, чтобы первая пястная кость лежала на одной линии с длинной осью лучевой кости. Если пациент не может этого сделать, выполните наружную ротацию запястья на 25° относительно ПИ. Поднимите проксимальный отдел предплечья над ПИ так, чтобы он располагался чуть выше дистального отдела (на 2°).

б) Рентгенограмма 2:

1. Анализ. Суставные щели ладьевидно-трапециевого и ладьевидно-трапециевидного суставов закрыты. Кисть не была разогнута, а ладонь не была прижата к ПИ. Суставная щель ладьевидно-головчатого сустава закрыта, а суставная щель ладьевидно-полулунного сустава открыта. Отмечается недостаточная наружная ротация запястья. Суставная щель лучеладьевидного сустава закрыта. Проксимальный отдел предплечья был опущен.

2. Коррекция. Разогните кисть и прижмите ладонь к ПИ. Поверните запястье медиально до утла 25° относительно ПИ. Поднимите проксимальный отдел предплечья чуть выше дистального отдела.

в) Рентгенограмма 3:

1. Анализ. Суставные щели ладьевидно-трапециевидного, ладьевидно-головчатого и ладьевидно-полулунного суставов закрыты. Головчатая и крючковидная кости слегка накладываются друг на друга. Кисть не была разогнута, а ладонь не была прижата к ПИ. Отмечается избыточная наружная ротация запястья.

2. Коррекция. Разогните кисть и прижмите ладонь к ПИ. Слегка поверните запястье внутрь.

- Также рекомендуем "Укладка при рентгенограмме запястья в тангенциальной нижневерхней проекции запястного канала"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.7.2021