Рекомендации по анализу рентгенограммы запястья в боковой проекции (латеромедиальной)
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма запястья в боковой проекции: правильное его положение.
РИСУНОК А Рентгенограммы запястья, демонстрирующие изменение вида шиловидного отростка локтевой кости при изменении положения надмыщелков плечевой кости. (А) Надмыщелки плечевой кости находятся перпендикулярно ПИ. (Б) Надмыщелки плечевой кости располагаются под острым углом к ПИ. (В) Надмыщелки плечевой кости лежат параллельно ПИ.
• Альтернативное положение плечевой кости: шиловидный отросток локтевой кости виден дистальнее срединной линии головки локтевой кости (рис. А)
• Видна жировая полоска пронатора (рис. 4)
• Передние поверхности гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости совмещены
• Дистальные отделы лучевой и локтевой костей накладываются друг на друга (рис. 5-8)
• Дистальные поверхности гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости совмещены (рис. 9-10)
• 2-5 пястные кости наклонены на 10-15° к передней плоскости запястья (рис. 12)
• Подвижность суставов запястья: рис. 13
• Отсутствует наложение кости-трапеции на проксимальный отдел первой пястной кости
• Отсутствует проекционное укорочение первой пястной кости (рис. 14)
• Кости запястья находятся в центре экспозиционного поля (см. рис. 15)
• В экспозиционное поле входят кости запястья, четверть дистальных отделов локтевой и лучевой костей и проксимальная половина пястных костей
РИСУНОК 4 Локализация жировой полоски пронатора на рентгенограмме запястья в боковой проекции.
РИСУНОК 5 При правильной укладке на рентгенограмме запястья в боковой проекции передний и дистальный края гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости совмещены.
а) Альтернативное положение плечевой кости. Помимо стандартного положения предплечья и плечевой кости на одном горизонтальном уровне, для рентгенографии запястья в боковой проекции существует альтернативный вариант укладки, позволяющий выполнить рентгенографию без ротации предплечья. В соответствии с ним плечевую кость не отводят, а локтевой сустав располагают в ПЗ проекции так, чтобы надмыщелки плечевой кости были параллельны ПИ (рис. 3). В таком положении шиловидный отросток локтевой кости визуализируется дистальнее срединной линии головки локтевой кости и не в профиль (см. рис. А).
Поскольку поворота предплечья отсутствует, головка локтевой кости также смещается ближе к полулунной кости. Такая укладка позволяет более точно измерить длину локтевой кости. Какую из этих укладок использовать определяет медицинское учреждение.
б) Жировая полоска пронатора. Жировая полоска пронатора представляет собой одну из мягкотканных структур, видимых на рентгенограммах запястья в боковой проекции (рис. 4). Она располагается параллельно передней поверхности дистального отдела лучевой кости в пределах 0,6 см от его кортикального слоя и в норме имеет выпуклую форму. Искривление или исчезновение данной жировой полоски может быть единственным признаком перелома лучевой кости. Жировая полоска пронатора видна только в истинной боковой проекции.
в) Положение гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости. Взаимное расположение гороховидной кости и дистальной поверхности ладьевидной кости позволяет определить, была ли рентгенография запястья в боковой проекции выполнена без ротации и без девиации. При правильной укладке в боковой проекции передний и проксимальный края этих костей совмещены, как показано на рис. 5.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма запястья в боковой проекции с наружной ротацией. Гороховидная кость визуализируется впереди дистального отдела ладьевидной кости.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма запястья в боковой проекции с внутренней ротацией. Гороховидная кость визуализируется позади дистального отдела ладьевидной кости.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма запястья ребенка в боковой проекции с внутренней ротацией.
г) Наружная ротация запястья. Если на рентгенограмме запястья в боковой проекции передняя поверхность дистального отдела ладьевидной кости визуализируется позади передней поверхности гороховидной кости, то запястье ротировано наружу (рис. 6).
д) Внутренняя ротация запястья. Если на рентгенограмме запястья в боковой проекции передняя поверхность дистального отдела ладьевидной кости визуализируется впереди передней поверхности гороховидной кости, то запястье ротировано внутрь (рис. 7 и 8).
РИСУНОК 9 Схемы запястья в боковой проекции с радиальной девиацией (вверху) и ульнарной девиацией {внизу), демонстрирующие разницу в положении гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма запястья в боковой проекции с радиальной девиацией. Гороховидная кость визуализируется дистальнее ладьевидной кости.
РИСУНОК 11 Рентгенограмма запястья в боковой проекции с ульнарной девиацией. Гороховидная кость визуализируется проксимальнее дистального отдела ладьевидной кости.
е) Положение дистального отдела предплечья, гороховидной кости и дистального отдела ладьевидной кости. Если длинные оси третьей пястной кости и предплечья не совмещены, то проксимальный отдел предплечья находится выше или ниже дистального отдела, что приводит соответственно к радиальной или ульнар-ной девиации запястья. При радиальной и ульнарной девиации смещается только дистальный отдел ладьевидной кости, а положение гороховидной кости остается относительно неизменным (рис. 9).
ж) Радиальная девиация: подъем проксимального отдела предплечья. Если проксимальный отдел предплечья поднят выше дистального отдела, отмечается радиальная девиация запястья. При этом дистальный отдел ладьевидной кости смещается вперед и проксимально, вследствие чего его дистальная поверхность визуализируется проксимальнее дистальной поверхности гороховидной кости (рис. 10).
з) Ульнарная девиация: опускание проксимального отдела предплечья. Если проксимальный отдел предплечья опущен ниже дистального отдела, отмечается ульнарная девиация запястья. При этом дистальный отдел ладьевидной кости смещается назад и дистально, вследствие чего его дистальная поверхность визуализируется дистальнее гороховидной кости (рис. 11).
РИСУНОК 12 Рентгенограммы запястья в боковой проекции, демонстрирующие разный наклон пястных костей к передней плоскости запястья и разную степень сгибания и разгибания запястья. Целью является наклон на 10-15° кзади.
РИСУНОК 13 Рентгенограммы запястья в боковой проекции. На первой рентгенограмме запястье согнуто, на второй—разогнуто.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма запястья в боковой проекции. Большой палец располагается не параллельно ПИ.
РИСУНОК 15 Рентгенограмма запястья в боковой проекции. ЦЛ направлен проксимальнее запястья, чтобы включить в экспозиционное поле более четверти дистального отдела предплечья. Гороховидная кость визуализируется проксимальнее дистального отдела ладьевидной кости.
и) Сгибание запястья. При сгибании запястья пястные кости наклоняются более чем на 15° к передней плоскости запястья (рис. 12).
к) Разгибание запястья. При разгибании запястья пястные кости наклоняются менее чем на 10° к передней плоскости запястья (см. рис. 12).
л) Определение подвижности суставов запястья. Для определения подвижности суставов запястья могут быть получены рентгенограммы запястья в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания, как показано на рис. 13.
м) Опускание большого пальца и визуализация кости-трапеции. Если первая пястная кость не опущена, то она подвергается проекционному укорочению, а ее проксимальная поверхность накладывается на кость-трапецию (рис. 14).
н) Положение ЦЛ. Если направить ЦЛ проксимальнее запястья в попытке включить в экспозиционное поле более четверти дистального отдела предплечья, то дистальный отдел ладьевидной кости будет проецироваться дистальнее гороховидной кости (рис. 15). Если при рентгенографии необходимо захватить большую область предплечья, следует расширить коллимированное поле в нужную сторону, а ЦЛ оставить направленным на запястье. Этот метод приводит к ненужному избыточному облучению зоны дистальнее пястных костей, поэтому она в экспозиционное поле входить не должна. Чтобы защитить кисть и избежать попадания рассеянного облучения от этой зоны на ПИ, эта зона покрывается свинцовым экраном или фартуком.
Пример анализа рентгенограмм запястья в боковой проекции
а) Рентгенограмма 1:
1. Анализ. Передняя поверхность дистального отдела ладьевидной кости визуализируется впереди передней поверхности гороховидной кости, а лучевая кость — впереди локтевой кости. Запястье ротировано внутрь.
2. Коррекция. Поверните запястье наружу до боковой проекции.
б) Рентгенограмма 2:
1. Анализ. Дистальная поверхность дистального отдела ладьевидной кости визуализируется дистальнее гороховидной кости вследствие ульнарной девиации запястья.
2. Коррекция. Расположите запястье в нейтральном положении, подняв проксимальный отдел предплечья так, чтобы его длинная ось и третья пястная кость лежали параллельно ПИ.
в) Рентгенограмма 3:
1. Анализ. Проксимальный отдел первой пястной кости накладывается на кость-трапецию. Большой палец не был опущен и не был параллелен ПИ.
2. Коррекция. Опустите большой палец, расположив его и вторую пястную кость на одном горизонтальном уровне параллельно ПИ.
г) Рентгенограмма 4:
1. Анализ. Передняя поверхность гороховидной кости визуализируется впереди передней поверхности дистального отдела ладьевидной кости. Запястье ротировано наружу.
2. Коррекция. Поверните запястье внутрь до боковой проекции.
