• Шиловидный отросток лучевой кости виден в профиль с латеральной стороны
• Суставная щель лучелоктевого сустава открыта
• Основания пястных костей лишь слегка накладываются друг на друга (рис. 5 и 6)
• Суставные щели лучеладьевидного и лучеполулунного суставов закрыты.
• Отсутствует наложение переднего и заднего краев дистального отдела лучевой кости
• Задний край лучевой кости закрывает не более четверти полулунной кости (рис. 7-9)
• Суставные щели запястно-пястных суставов 2-5 пальцев открыты (рис. 10-13)
• Длинная ось третьей пястной кости совмещена с длинной осью предплечья.
• Центр полулунной кости лежит дистальнее лучелоктевого сустава (рис. 14-16)
• Отсутствует наложение первой пястной кости на вторую пястную кость
• Кости запястья находятся в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят кости запястья, четверть дистальных отделов локтевой и лучевой костей и проксимальная половина пястных костей
РИСУНОК 3 Рентгенограммы запястья, демонстрирующие изменение вида шиловидного отростка локтевой кости при изменении положения надмыщелков плечевой кости. (А) Надмыщелки плечевой кости находятся перпендикулярно ПИ. (Б) Надмыщелки плечевой кости располагаются под острым углом к ПИ. (В) Надмыщелки плечевой кости лежат параллельно ПИ.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции с наружной ротацией.
а) Положение шиловидного отростка локтевой кости. Положение шиловидного отростка локтевой кости на рентгенограммах запястья зависит от положения надмыщелков плечевой кости и ПИ (рис. 3).
• Если надмыщелки плечевой кости находятся перпендикулярно ПИ, шиловидный отросток локтевой кости будет виден в профиль с медиальной стороны.
• Если надмыщелки плечевой кости находятся параллельно ПИ, шиловидный отросток локтевой кости будет проецироваться дистальнее срединной линии головки локтевой кости.
• Если надмыщелки плечевой кости находятся под острым углом к ПИ, шиловидный отросток локтевой кости будет занимать промежуточное положение между описанными выше вариантами.
б) Визуализация жировой полоски ладьевидной кости. Жировая полоска ладьевидной кости представляет собой одну из мягкотканных структур, выявляемых на рентгенограммах запястья в ЗП проекции с правильной укладкой (рис. 4). Эта жировая полоска при отсутствии повреждений запястья имеет выпуклый контур и лежит чуть латеральнее ладьевидной кости. Изменение формы жировой полоски может указывать на наличие суставного выпота, перелом ладьевидной кости со стороны лучевой кости, шиловидного отростка лучевой кости или проксимального отдела первой пястной кости. Если технические параметры исследования подобраны неправильно (описаны в разделе 2) или рентгенография выполнена не в истинной ЗП проекции, то данная полоска может не визуализироваться.
в) Наружная ротация запястья. При наружной ротации запястья (рис. 5):
• Расположенные медиально кости запястья и основания пястных костей будут накладываться друг на друга больше, а суставные щели суставов запястья будут видны хуже
• Расположенные латерально кости запястья и основания пястных костей будут накладываться друг на друга меньше, а суставные щели суставов запястья будут видны лучше
• Суставная щель лучелоктевого сустава будет закрыта
РИСУНОК 6 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции с внутренней ротацией.
РИСУНОК 7 Если предплечье лежит параллельно ПИ, то суставные щели лучеладьевидного и лучеполулунного суставов не визуализируются, поскольку дистальный отдел лучевой кости скошен на 11°
РИСУНОК 8 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции. Проксимальный отдел предплечья располагается выше дистального отдела.
г) Внутренняя ротация запястья. При внутренней ротации запястья (рис. 6):
• Расположенные латерально кости запястья и основания пястных костей будут накладываться друг на друга больше, а суставные щели суставов запястья будут видны хуже
• Гороховидная кость и крючок крючковидной кости будут видны лучше
• Суставная щель лучелоктевого сустава будет закрыта
д) Параллельность предплечья: лучеладьевидный и лучеполулунный суставы и дистальный отдел лучевой кости. Дистальный отдел лучевой кости вогнут и скошен приблизительно на 11° по направлению сзади наперед (рис. 7). Если при рентгенографии запястья в ЗП проекции предплечье располагается параллельно ПИ, то смещение дистального отдела лучевой кости приводит к тому, что задний край лучевой кости проецируется чуть дистальнее ее переднего края, закрывая суставную щель лучеладьевидного и лучеполулунного суставов. Если предплечье не располагается параллельно ПИ, то запястье будет разогнуто или согнуто, вместо того, чтобы занимать нейтральное положение.
е) Разгибание запястья: подъем проксимального отдела предплечья. Если проксимальный отдел предплечья поднят выше дистального, то запястье разгибается, и на рентгенограмме задний край лучевой кости будет закрывать более четверти полулунной кости (рис. 6 и 8). Такая погрешность может возникать при исследовании пациентов с крупными предплечьями. Чтобы ее избежать, необходимо дать проксимальному отделу предплечья свеситься с ПИ или рентгеновского стола, благодаря чему предплечье будет расположено параллельно ПИ.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции. Запястье согнуто, поскольку проксимальный отдел предплечья располагается ниже дистального
РИСУНОК 10 Схемы запястья в боковой проекции в положении сгибания (верхняя), нейтральном положении (средняя) и положении разгибания (нижняя).
РИСУНОК 11 При правильном наклоне пястных костей к ПИ запястье занимает нейтральное положение, благодаря чему на рентгенограмме запястья в ЗП проекции визуализируются суставные щели запястно-пястных суставов 2-5 пальцев.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции. Вторая пястная кость наклонена на 10° к ПИ, а пятая пястная кость—менее чем на 15°.
ж) Сгибание запястья: опускание проксимального отдела предплечья. Если проксимальный отдел предплечья опущен ниже дистального, то запястье будет согнуто, задний край лучевой кости будет закрывать менее четверти полулунной кости. Если проксимальный отдел предплечья опущен достаточно, то передний край лучевой кости будет накладываться на задний край, благодаря чему суставные щели лучеладьевидного и лучеполулунного суставов будут открыты (рис. 9). Это может быть полезным при наличии перелома ладьевидной или полулунной кости. Добиться такой укладки можно, наклонив проксимальный отдел предплечья на 5-6° ниже дистального отдела.
з) Различия между передним и задним краями дистального отдела лучевой кости. Чтобы на рентгенограмме запястья в ЗП проекции отличить передний край лучевой кости от заднего края, необходимо обратить внимание на дистальный лучелоктевой сустав. Задний край лучевой кости в области этого сустава образует прямой угол, а передний край закруглен (см. рис. 8). Кроме того, при наружной ротации запястья друг на друга накладываются задние края лучевой и локтевой костей (см. рис. 5), а при внутренней ротации — передние края.
и) Сгибание и разгибание запястья. Чтобы понять, как меняется положение запястья, если его прислонить к ПИ и согнуть, посмотрите на собственное запястье в ЗП проекции, расположив кисть ровно на жесткой поверхности. В таком положении запястье слегка согнуто. Затем начните постепенно сгибать кисть, обращая внимание на то, как запястье из согнутого положения постепенно переходит в разогнутое. На рис. 4.74 показано, как положение ладьевидной, головчатой и полулунной костей меняется при сгибании и разгибании запястья. Когда запястье занимает нейтральное положение, рентгеновские лучи проходят параллельно суставным поверхностям запястно-пястных суставов, что позволяет визуализировать суставные щели (рис. 11).
РИСУНОК 13 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции. Пятая пястная кость наклонена на 15° к ПИ, а вторая пястная кость—более чем на 15°.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции в нейтральном положении. На схеме слева изображена радиальная девиация, на схеме справа—ульнарная девиация.
РИСУНОК 15 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции с радиальной девиацией.
к) Сгибание кисти: пястный угол и визуализация суставной щели запястно-пястных суставов. Поскольку пальцы и пястные кости имеют разную длину, а контур кисти несколько изогнут вперед, чтобы увидеть суставные щели запястно-пястных суставов пястные кости должны быть расположены под разными углами к ПИ. Чтобы увидеть суставные щели запястно-пястных суставов второго и третьего пальцев, вторая пястная кость должна располагаться под углом 10° к ПИ (рис. 12), а для визуализации суставных щелей запястно-пястных суставов четвертого и пятого пальцев, пятая пястная кость должна располагаться под углом 15°кПИ (рис. 13).
Чтобы на рентгенограмме запястья в ЗП проекции были видны суставные щели всех запястно-пястных суставов, необходимо расположить костяшки 2-5 пальцев на одном горизонтальном уровне, что является непростой задачей. На рисунке 1 показан пациент, который был способен это сделать. Если расположить кисть таким образом не получается, расположите пястные кости под тем углом, который позволит увидеть суставную щель наиболее близкого к месту травмы запястно-пястного сустава.
л) Девиация запястья. Если длинная ось третьей пястной кости совпадает с осью предплечья, а центр полулунной кости лежит дистальнее лучелоктевого сустава, то запястье занимает нейтральное положение без девиации в сторону лучевой или локтевой кости. На рис. 14 показано, как девиация запястья меняет форму ладьевидной кости и положение полулунной кости относительно лучелоктевого сустава.
м) Радиальная девиация. При радиальной девиации запястья третья пястная кость направлена в сторону медиальной поверхности запястья, а полулунная кость располагается медиально и дистальнее локтевой кости. Это приводит к проекционному укорочению ладьевидной кости (рис. 15).
РИСУНОК 16 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции с ульнарной девиацией.
РИСУНОК 17 Рентгенограмма запястья в ЗП проекции. Большой палец не был отведен из-под второй пястной кости.
н) Ульнарная девиация. При ульнарной девиации запястья третья пястная кость направлена в сторону латеральной поверхности запястья, а полулунная кость располагается латерально и дистальнее лучевой кости (рис. 16).
о) Определение подвижности суставов запястья. Для определения подвижности суставов запястья могут быть назначены рентгенограммы запястья с радиальной и ульнарной девиацией. При радиальной девиации запястья ладьевидная кость на рентгенограмме будет проек-ционно укорочена и будет напоминать перстень, а центр полулунной кости будет визуализироваться дистальнее локтевой кости (см. рис. 14 и 15). При ульнарной девиации запястья ладьевидная кость будет проекционно укорочена в меньшей степени, а центр полулунной кости будет визуализироваться дистальнее лучевой кости (рис. 16).
р) Положение первой пястной кости. Если большой палец не отвести от второго пальца, на рентгенограмме вторая пястная кость будет накладываться на первую пястную кость (рис. 17).
Пример анализа рентгенограмм запястья в ЗП проекции
а) Рентгенограмма 1:
1. Анализ. Ось третьей пястной кости не параллельна длинной оси предплечья, суставные щели запястно-пястных суставов 2-3 пальцев не видны. Запястье в положении радиальной девиации, вторая и третья пястные кости наклонены более чем на 10-15° к ПИ.
2. Коррекция. Отклоните запястье в сторону локтевой кости так, чтобы третья пястная кость лежала параллельно длинной оси предплечья. Уменьшите наклон пястных костей относительно ПИ.
б) Рентгенограмма 2:
1. Анализ. Медиально расположенные кости запястья и проксимальные отделы пястных костей накладываются друг на друга. Суставная щель лучелоктевого сустава не видна. Запястье ротировано наружу. Задний край лучевой кости закрывает более четверти полулунной кости. Предплечье располагается не параллельно.
2. Коррекция. Поверните запястье внутрь так, чтобы отобразить его в ЗП проекции. Опустите проксимальный отдел предплечья так, чтобы предплечье стало параллельно ПИ.
в) Рентгенограмма 3:
1. Анализ. Третья пястная кость не параллельна длинной оси предплечья. Запястье отклонено в сторону локтевой кости. Суставные щели второго и третьего запястно-пястных суставов не видны. Вторая и третья пястные кости наклонены более чем на 10-15° к ПИ.
2. Коррекция. Отклоните запястье в сторону лучевой кости так, чтобы третья пястная кость располагалась параллельно длинной оси предплечья. Наклоните вторую и третью пястные кости на 10° к ПИ, оставив прежним наклон четвертой и пятой пястных костей.
