Рекомендации по анализу рентгенограммы плечевого сустава в передне-задней проекции (ПЗ проекции)
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции в вертикальном положении с правильной укладкой.
• Тело лопатки с минимальным поперечным проекционным укорочением, половина верхней части тела лопатки не накладывается на грудную клетку
• Ключица с минимальным продольным проекционным укорочением, ее медиальный конец визуализируется рядом с латеральным краем позвоночного столба
• Суставная впадина лопатки видна частично и накладывается на головку плечевой кости, если отсутствует вывих плечевого сустава (рис. 3 и 4)
• Отсутствует продольное проекционное укорочение тела лопатки
• Середина ключицы накладывается на верхний угол лопатки (рис. 5-7)
• Отсутствует отведение плечевой кости
• Нейтральное положение плечевой кости: большой бугорок виден частично в профиль с латеральной стороны, головка плечевой кости видна частично в профиль с медиальной стороны (рис. 1)
• Наружная ротация плечевой кости: большой бугорок виден в профиль с латеральной стороны, головка плечевой кости видна в профиль с медиальной стороны. Стрелкой или словесным маркером обозначена наружная ротация (рис. 10 и 13)
• Внутренняя ротация плечевой кости: малый бугорок виден в профиль с медиальной стороны, головка плечевой кости накладывается на большой бугорок. Стрелкой или буквенным маркером обозначена внутренняя ротация (рис. 12)
• Перелом проксимального отдела плечевой кости: рис. 14 и 15
• Вывих плечевого сустава: рис. 16 и 17
• Верх тела лопатки находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят плечевой сустав, ключица, проксимальная треть плечевой кости и верх лопатки
РИСУНОК 3 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции с ротацией в сторону исследуемого сустава.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции с ротацией в противоположную сторону от исследуемого сустава.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции с наклоном срединной коронарной плоскости вперед.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма плечевого сустава ребенка в ПЗ проекции с наклоном срединной коронарной плоскости вперед.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции с наклоном срединной коронарной плоскости назад.
РИСУНОК 8 Рентгенограммы плечевого сустава в ПЗ проекции пациентов без кифоза и с кифозом.
а) Вертикальное положение и положение лежа на спине. При рентгенографии плечевого сустава в передне-задней (ПЗ) проекции тело лопатки повернуто на 35-45°, причем латеральный край находится впереди медиального края. В такой проекции тело лопатки подвергается поперечному проекционному укорочению, а суставная впадина лопатки визуализируется частично. Насколько будет укорочена лопатка и насколько полно будет визуализироваться суставная впадина лопатки, зависит от степени ретракции плечевого сустава.
В положении лежа на спине ретракция плечевого сустава выражена больше, чем в вертикальном положении. Это обусловлено воздействием силы тяжести на плечевой сустав, а также выпрямлением грудного отдела позвоночника, поскольку пациент лежит на жестком рентгеновском столе. В положении лежа на спине ретракция плечевого сустава усиливается, и положение тела лопатки относительно ПИ приближается к параллельному, что уменьшает выраженность поперечного проекционного укорочения тела лопатки и улучшает визуализацию суставной впадины лопатки.
б) Поворот туловища в сторону исследуемого плечевого сустава. Если туловище повернуто в сторону исследуемого плечевого сустава, на рентгенограмме медиальный конец ключицы будет отодвинут от латерального края позвоночного столба, который будет сильнее накладываться на тело лопатки, ключица подвергнется большему проекционному укорочению, а визуализируемая часть суставной впадины лопатки станет меньше (рис. 3).
в) Поворот туловища в противоположную сторону от исследуемого плечевого сустава. Если туловище повернуто в противоположную сторону от исследуемого плечевого сустава, на рентгенограмме медиальный конец ключицы будет накладываться на латеральный край позвоночного столба, который будет меньше накладываться на тело лопатки, ключица подвергнется меньшему проекционному укорочению, а визуализируемая часть суставной впадины лопатки станет больше (рис. 4).
г) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если верх срединной коронарной плоскости наклонен вперед, тело лопатки будет подвергаться продольному проекционному укорочению, и верхний угол лопатки на рентгенограмме будет визуализироваться выше середины ключицы (рис. 5 и 6).
д) Наклон верха срединной коронарной плоскости назад. Если верх срединной коронарной плоскости наклонен назад, тело лопатки будет подвергаться продольному проекционному укорочению, и верхний угол лопатки на рентгенограмме будет визуализироваться ниже середины ключицы (рис. 7).
е) Кифоз. Выраженный грудной кифоз препятствует выпрямлению верха срединной коронарной плоскости и параллельному его расположению относительно ПИ, вследствие чего лопатка находится впереди, как при максимальной ретракции плечевого сустава. Поэтому при стандартной укладке пациента с кифозом для рентгенографии плечевого сустава в ПЗ проекции верхний угол лопатки будет визуализироваться выше середины ключицы, лопатка подвергнется продольному и поперечному проекционному укорочению, а визуализируемая часть суставной впадины лопатки увеличится. На рисунке 5.8 представлены рентгенограммы плечевого сустава пациента без кифоза и с кифозом.
Предложены альтернативные способы укладки пациента с кифозом, позволяющие отобразить тело лопатки с минимально выраженным проекционным укорочением. В соответствии с первым методом срединную коронарную плоскость располагают параллельно ПИ и с помощью наклона центрального луча (ЦЛ) перпендикулярно телу лопатки компенсируют продольное проекционное укорочение. Поскольку ПИ не перпендикулярен ЦЛ, то чем острее будет угол между ними, тем больше будет выражена элонгация.
В соответствии со вторым методом следует наклонить плечевые суставы и верхний отдел позвоночника назад, чтобы верх срединной коронарной плоскости располагался под таким углом к ПИ, чтобы тело лопатки было параллельно ПИ, а ЦЛ проходил горизонтально. При наличии кифоза выполнить ретракцию плечевого сустава пациент не может, поэтому уменьшить выраженность поперечного проекционного укорочения лопатки можно, повернув пациента в сторону исследуемого плечевого сустава.
ж) Наружная ротация плечевой кости. Если плечевая кость повернута наружу больше, чем следует, на рентгенограмме большой бугорок будет визуализироваться в профиль с латеральной стороны, а головка плечевой кости — в профиль с медиальной (рис. 9 и 10).
з) Внутренняя ротация плечевой кости. Если плечевая кость повернута внутрь, на рентгенограмме малый бугорок будет визуализироваться в профиль с медиальной стороны, а головка плечевой кости и большой бугорок будут накладываться друг на друга (рис. 11 и 12). Внутренняя ротация плечевой кости также приводит к протракции плечевого сустава и латерального края лопатки, благодаря чему увеличивается выраженность поперечного проекционного укорочения тела лопатки и размер визуализируемой части суставной впадины.
РИСУНОК 9 Правильное положение пациента для рентгенографии плечевого сустава в ПЗ проекции с наружной ротацией плеча.
РИСУНОК 10 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции: правильное положение. Надмыщелки плечевой кости располагались параллельно ПИ.
РИСУНОК 11 Правильное положение пациента для рентгенографии плечевого сустава в ПЗ проекции с внутренней ротацией плеча.
РИСУНОК 12 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции: правильное положение. Надмыщелки плечевой кости располагались перпендикулярно ПИ.
РИСУНОК 13 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции. Плечевая кость была повернута наружу больше, чем следует, чтобы расположить надмыщелки параллельно ПИ.
РИСУНОК 14 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции, демонстрирующая перелом шейки и проксимального отдела головки плечевой кости.
РИСУНОК 15 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции: перелом шейки и проксимального отдела головки плечевой кости.
РИСУНОК 16 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции: передний вывих.
РИСУНОК 17 Рентгенограмма плечевого сустава в ПЗ проекции: передний вывих.
и) Определение положения бугорков во время укладки. Положение надмыщелков плечевой кости относительно ПИ при рентгенографии плечевого сустава в ПЗ проекции влияет на то, будут ли большой бугорок и головка плечевой кости или малый бугорок визуализироваться частично или полностью в профиль. Перед выполнением экспозиции рентгенолог может убедиться в том, правильно ли он расположил большой бугорок и головку плечевой кости. Для этого необходимо знать, как располагаются надмыщелки плечевой кости относительно ее проксимального отдела.
Доступные пальпации латеральный и медиальный надмыщелки находятся на одной линии соответственно с большим бугорком и с головкой плечевой кости. Это значит, что если надмыщелки плечевой кости располагаются параллельно ПИ, то на рентгенограмме плечевого сустава в ПЗ проекции большой бугорок будет виден в профиль с латеральной стороны, а головка плечевой кости — в профиль с медиальной стороны (см. рис. 9 и 10). При этом малый бугорок лежит спереди под прямым углом к большому бугорку и головке плечевой кости. Чтобы отобразить малый бугорок в профиль, передняя поверхность проксимального отдела плечевой кости должна также отображаться в профиль, а надмыщелки плечевой кости должны располагаться перпендикулярно ПИ (см. рис. 11 и 12).
к) Рентгенография плечевого сустава в ПЗ проекции для визуализации малого и большого бугорков. В некоторых случаях может возникнуть необходимость выполнить рентгенографию плечевого сустава в ПЗ проекции так, чтобы отобразить малый и большой бугорки. Соответствующие укладки описаны в таблице 5.2 (см. рис. 9 и 11). При их соблюдении на изображении будут отображены соответственно большой или малый бугорок (см. рис. 10 и 11).
л) Избыточная наружная ротация. Для того чтобы отобразить большой бугорок в профиль, плечевую кость следует повернуть наружу так, чтобы ее надмыщелки находились параллельно ПИ, но не больше, даже если пациент способен развернуть плечо сильнее (рис. 13).
м) Переломы проксимального отдела плечевой кости. При переломе проксимального отдела плечевой кости на ее рентгенограмме в ПЗ проекции малый и большой бугорки, суставная впадина лопатки и головка плечевой кости могут располагаться по-разному относительно друг друга. Так, при переломе проксимального отдела головка плечевой кости может смещаться в сторону от суставной впадины лопатки, и часто может казаться, что головка теряет связь с плечевой костью, а бугорки при этом не визуализируются (рис. 14 и 15).
н) Передний вывих плечевого сустава. Такой вывих является наиболее частым (95%) и характеризуется смещением головки плечевой кости вперед под клювовидный отросток (рис. 16 и 17).
о) Задний вывих плечевого сустава. При таком достаточно редком вывихе (2-4%) головка плечевой кости визуализируется сзади под акромиальным отростком или остью лопатки.
Пример анализа рентгенограмм плечевого сустава в ПЗ проекции
а) Рентгенограмма 1:
1. Анализ. Верхний угол лопатки визуализируется выше середины ключицы. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед.
2. Коррекция. Выпрямите верх срединной коронарной плоскости так, чтобы он стал параллелен ПИ.
б) Рентгенограмма 2:
1. Анализ. Медиальный конец ключицы повернут в сторону от латерального края позвоночного столба; суставная впадина лопатки видна почти в профиль, отображается лишь небольшая часть суставной поверхности; верхнелатеральный край лопатки накладывается на грудную клетку; отмечается продольное проекционное укорочение ключицы. Туловище было повернуто в сторону исследуемого плечевого сустава. Большой бугорок виден в профиль. Если плечо не поворачивать, то большой бугорок будет виден частично в профиль.
2. Коррекция. Поверните туловище в противоположную сторону от исследуемого плечевого сустава (в ПЗ проекцию) так, чтобы плечевые суставы находились на равном расстоянии от ПИ, и срединная коронарная плоскость была параллельна ПИ.
в) Рентгенограмма 3:
1. Анализ. Тело лопатки выдвинуто из-под грудной клетки и поперечно проекционно укорочено. Видна большая часть суставной впадины лопатки, и медиальный конец ключицы накладывается на позвоночный столб. Туловище было повернуто в противоположную сторону от исследуемого плечевого сустава. Верхний угол лопатки визуализируется выше середины ключицы. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед. Малый бугорок виден в профиль. Надмыщелки плечевой кости располагались перпендикулярно ПИ.
2. Коррекция. Поверните туловище в сторону исследуемого плечевого сустава (в ПЗ проекцию) так, чтобы плечевые суставы располагались на равном расстоянии от рентгеновского стола; выпрямите срединную коронарную плоскость, расположив ее параллельно ПИ; поверните надмыщелки плечевой кости наружу до угла 45° с ПИ.
