Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1-3):

• Нижний и верхний края суставной впадины лопатки накладываются друг на друга, суставная щель плечевого сустава открыта

• Латеральный край основания клювовидного отростка совмещен с нижним краем суставной впадины лопатки (рис. 6 и 7)

• Перелом плечевой кости и вывих плечевого сустава: рис. 8-10

• Проекционное укорочение длинной оси диафиза плечевой кости минимально (рис. 11)

• Головка плечевой кости находится в центре экспозиционного поля

• Плечевая кость располагается на одном горизонтальном уровне (рис. 12)

Требования, зависящие от медицинского учреждения:
• Параллельное положение надмыщелков: малый бугорок виден в профиль спереди (рис. 1)
• Наклон надмыщелков на 45°: малый бугорок виден частично в профиль спереди, заднелатеральная поверхность головки плечевой кости видна в профиль сзади (рис. 2 и 13-15)

• Клювовидный отросток виден в профиль

• Основание клювовидного отростка визуализируется полностью впереди шейки лопатки (рис. 16)

• В экспозиционное поле входят задние отделы плечевого сустава и плечевой кости (рис. 17)

• В экспозиционное поле входит медиальная поверхность клювовидного отростка (рис. 18)

• Отсутствует наложение мягких тканей груди на зону интереса (рис. 19)

• В экспозиционное поле входят суставная впадина лопатки, клювовидный отросток, ость лопатки, акромиальный отросток и проксимальная треть плечевой кости

а) Отведение плечевой кости и положение центрального луча. Чтобы суставная щель плечевого сустава визуализировалась открытой, ЦЛ следует направить параллельно суставной щели и суставной впадине лопатки. Из-за отсутствия доступных пальпации структур, способных облегчить этот процесс, рентгенологу приходится полагаться на знание того, как движется лопатка при отведении плечевой кости.

Отведение плеча осуществляется за счет плечевого сустава и движения лопатки, скользящей вокруг грудной клетки. Отведение плеча на две трети происходит за счет движения в плечевом суставе, и на одну треть—за счет движения лопатки, причем отведение на первые 60°° осуществляется преимущественно плечевым суставом.

При отведении плечевой кости на 90° (если оно не сопровождается выраженной болью) суставная впадина лопатки наклонена приблизительно на 30-35° к боковой поверхности тела (см. рис. 4 и 5). Следовательно, чтобы в таком случае расположить ЦЛ параллельно плечевому суставу, необходимо наклонить ЦЛ на 30-35° относительно боковой поверхности тела.

б) Недостаточный угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела. О неправильном наклоне ЦЛ на рентгенограмме свидетельствует закрытая суставная щель плечевого сустава и отсутствие совмещения нижнего края суставной впадины лопатки и латерального края основания клювовидного отростка.

Поскольку нижний край суставной впадины лопатки располагается от ПИ дальше, чем основание клювовидного отростка, то при неправильном наклоне ЦЛ нижний край суставной впадины будет проецироваться с одной стороны на латеральный край основания клювовидного отростка. Если угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела слишком мал, нижний край суставной впадины лопатки будет проецироваться латеральнее наружного края основания клювовидного отростка (рис. 6).

в) Избыточный угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела. Если угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела слишком велик, нижний край суставной впадины лопатки будет проецироваться медиальнее наружного края основания клювовидного отростка (рис. 7).

г) Перелом плечевой кости или вывих плечевого сустава. Если из-за перелома, вывиха или другого патологического процесса пациент не способен отвести плечо на 90°, угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ следует уменьшить, чтобы отобразить суставную щель открытой (рис. 8). Поскольку отведение плечевой кости на первые 60° осуществляется преимущественно за счет плечевого сустава без смещения лопатки относительно грудной клетки, угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела будет составлять приблизительно 20°.

При отведении плечевой кости от 60 до 90° угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела будет поступательно увеличиваться от 20 до 35°.

При подозрении на перелом или вывих целесообразно отводить плечевую кость не более чем на 20°, чтобы избежать дальнейшего смещения отломков и повреждения нерва (рис. 9 и 10). Латеральный край проксимального отдела плечевой кости и взаиморасположение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки могут быть отражены так же на рентгенограмме в косой ЗП проекции (лопаточной Y проекции), это будет описано далее в этом разделе.

д) Проекционное укорочение плечевой кости. При рентгенографии плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции избежать проекционного укорочения диафиза плечевой кости невозможно, поскольку ЦЛ нельзя направить параллельно суставной щели плечевого сустава и в то же время перпендикулярно плечевой кости. По этой причине диафиз плечевой кости всегда подвергается некоторому проекционному укорочению, однако его выраженность можно максимально уменьшить, отведя плечо на 90°. Если пациент не может отвести плечо на 90°, то выраженное проекционное укорочение диафиза плечевой кости на рентгенограмме проявится его торцевым отображением (рис. 11).

е) Ретракция плечевого сустава. Если дистальный отдел плечевой кости не расположить параллельно полу, это приведет к ретракции плечевого сустава (рис. 12).

ж) Положение надмыщелков плечевой кости и визуализация головки плечевой кости. Положение надмыщелков плечевой кости относительно пола влияет на то, какая поверхность головки плечевой кости будет визуализироваться в профиль на рентгенограмме плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции. Исходя из принятых в вашем медицинском учреждении требований касательно рентгенографии в этой проекции, воспользуйтесь следующими рекомендациями, чтобы улучшить положение надмыщелков плечевой кости.

• Если большой бугорок виден частично в профиль спереди, надмыщелки плечевой кости располагались с поворотом внутрь так, что медиальный надмыщелок был ближе к полу, чем латеральный (рис. 13)

• Если малый бугорок виден в профиль спереди, надмыщелки плечевой кости располагались параллельно полу (см. рис. 1 и 6)

• Если малый бугорок виден частично в профиль спереди, а заднелатеральная поверхность головки плечевой кости видна в профиль сзади, надмыщелки плечевой кости были повернуты наружу на 45° так, что латеральный надмыщелок был ближе к полу (см. рис. 2 и 3)

• Если большой бугорок виден частично в профиль сзади, плечо было ротировано наружу так, что надмыщелки плечевой кости располагались под углом 45° к полу (рис. 14). Если большой бугорок виден полностью в профиль сзади, надмыщелки плечевой кости располагались перпендикулярно полу (рис. 15). Для некоторых пациентов такая степень наружной ротации может быть достижима только при вовлечении позвоночного столба, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.

з) Визуализация дефекта Хилла-Сакса. Дефект Хилла-Сакса представляет собой выемку на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости. Она возникает в результате компрессионного перелома головки вследствие ее соударения с передненижним отделом кольца суставной впадины лопатки при переднем вывихе плечевого сустава (см. рис. 10). Отобразить данный дефект можно, выполнив рентгенографию плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции так, чтобы надмыщелки плечевой кости были повернуты наружу на 45°.

и) Клювовидный отросток и его основание. Для отображения клювовидного отростка в профиль без наложения на его основание шейки лопатки, тело лопатки должно располагаться параллельно ПИ. При избыточной наружной ротации плеча верхнегрудной отдел позвоночника изгибается вверх, вследствие чего нижняя часть тела лопатки наклоняется вперед, клювовидный отросток смещается за шейку лопатки, а расстояние между шейкой лопатки и акромиальным отростком увеличивается (рис. 16).

к) Включение в экспозиционное поле задней поверхности плечевого сустава. Если не поднять плечевой сустав, задние поверхности сустава и плечевой кости могут не войти в экспозиционное поле (рис. 17).

л) Включение в экспозиционное поле медиального отдела клювовидного отростка. Чтобы медиальный отдел клювовидного отростка вошел в экспозиционное поле, необходимо согнуть шею в латеральную сторону и повернуть голову лицом в противоположную сторону от исследуемого плечевого сустава, что позволит разместить ПИ медиальнее относительно пациента. Если ПИ не сместить медиальнее, клювовидный отросток и другие структуры, лежащие медиальнее, в экспозиционное поле не войдут (рис. 18).

м) Отвисшая молочная железа. Если в положении пациента лежа на спине молочная железа смещается в латеральную сторону, следует противоположной рукой сместить ее вперед, чтобы избежать наложения на плечевой сустав (рис. 19). Это позволит избежать ошибочного анализа гистограммы вследствие добавления нежелательных данных к зоне интереса.

Пример анализа рентгенограмм плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции

а) Рентгенограмма 1:

1. Анализ. Суставная щель плечевого сустава закрыта, нижний край суставной впадины лопатки визуализируется ме-диальнее наружного края основания клювовидного отростка и верхнего края суставной впадины лопатки, что указывает на слишком большой угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ. Плечевая кость проекционно укорочена, форма ее головки искажена. Плечо не было отведено от туловища на 90°.

2. Коррекция. Уменьшите угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ. Если в результате этого плечевая кость не будет располагаться под углом 90° к туловищу, то для достижения такого угла следует подвинуть плечевую кость. Если пациент не способен отвести плечевую кость, то двигать ее не обязательно.

б) Рентгенограмма 2:

1. Анализ. Суставная щель плечевого сустава закрыта, нижний край суставной впадины лопатки визуализируется ла-теральнее основания клювовидного отростка. Угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ был недостаточно велик, чтобы направить ЦЛ параллельно суставной щели плечевого сустава.

2. Коррекция. Увеличьте угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ до 30-35°.

- Также рекомендуем "Укладка при рентгенограмме плечевого сустава в косой ПЗ проекции (метод Грэши)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2021