Локализация множественного рака желудка. Пример множественного рака желудка
О локализации первично множественных раков желудка в литературе нет единого мнения. С. Н. Попов, А. Т. Гроздова и В. П. Харьковская (1957) отмечают, что подобные опухоли наиболее часто возникают в дистальном отделе желудка. М. Г. Виннер, Г. А. Литваковская и Л. А. Левина (1962) считают, что мнение о преимущественной локализации первично множественных раков в дистальной половине желудка не соответствует действительности и что довольно часто одна из первично множественных злокачественных опухолей локализуется в верхнем отделе желудка.
В. М. Вольская (1964) установила, что не всегда первично множественные раки локализовались только в антральном отделе; почти у 50% больных одна из опухолей располагалась в теле желудка, а примерно в 12,5% случаев имелось сочетание рака проксимального и дистального отделов желудка.
Независимо от этих противоречивых данных можно сделать определенный вывод, что первично множественные раки могут либо располагаться на ограниченном участке того или иного отдела желудка, либо находиться на значительном удалении друг от друга, что необходимо иметь в виду при изучении любого ракового, в том числе и солитарного, поражения желудка, особо учитывая возможность локализации трудно выявляемого второго узла рака в верхнем отделе желудка при расположении легко диагностируемого первого узла в антральном его отделе.
Число узлов первично множественного рака желудка в большинстве случаев ограничивается двумя, по описаны наблюдения 3—4 и более одновременно существующих первичных опухолей этого органа. Приводим некоторые из таких наблюдений.
Больной, 49 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастральной области. До этого рентгенологически была установлена опухоль в антральном отделе желудка. При повторном рентгенологическом исследовании выявлена вторая опухоль в нижней трети тела желудка размерами 4X5 см. На операции после вскрытия брюшной полости в просвете желудка пальпировались две опухоли. При изучении препарата резецированного желудка, кроме двух выявленных рентгенологически, установлена третья опухоль овальной формы размерами 5х3х2 см, расположенная на передней стенке субкардиального отдела у большой кривизны желудка. Эти три опухолевых узла прорастают все слои стенки желудка; имеют одинаковое гистологическое строение аденокарциномы. В слизистой оболочке между узлами опухоли имеются признаки умеренно выраженной воспалительной инфильтрации; элементов опухолевого роста здесь не обнаружено (из наблюдения М. Г. Виннера, Г. Л. Литваковской и Л. А. Левиной, 1962).
Больной, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на обшую слабость, похудание, тупые боли в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявлены две опухоли в антральном отделе 2X2,5 см каждая. При повторном исследовании: на задней стенке желудка, на границе субкардиального отдела и верхней трети тела определялся дефект на рельефе 3X4 см, в антральном отделе, как и прежде, располагались два овальных дефекта наполнения размерами 2x3 см каждый. Таким образом, до операции было установлено наличие трех опухолей желудка.
Во время операции хирург пальпировал несколько плотных опухолей в желудке, одна из которых, расположенная в субкардиальном отделе, прорастала в ворота селезенки. Произведена гастрэктомия с удалением селезенки. На макропрепарате резецированного желудка обнаружено семь опухолевых узлов. Кроме большой изъязвленной опухоли субкардиалыюго отдела (5X2 см), расположенной у большой кривизны с изъязвленной поверхностью, на 1,5 см ниже нее видны еще две изъязвленные опухоли, размерами 4X2 см и 3X1,5 см. Четыре отдельных опухолевых узла располагались на задней стенке у угла желудка диаметром около 1 см, на передней стенке субкардиального отдела—2X1 см и два узла на задней стенке антрального отдела .
Гистологически: опухоли, расположенные в антральном отделе, имеют картину мелкоклеточного железистого рака; опухоли субкардиалыюго отдела и тела желудка — аденокарциномы медуллярного строения с очагами некроза; небольшая опухоль у угла желудка—строение доброкачественного полипа (из наблюдения М. Г. Виннера, Г. А. Литваковской и Л. Л. Левиной).
Больной, 43 лет, был оперирован по поводу железистого рака, не прорастающего в мышечную оболочку желудка и не метастазирующего в лимфатические узлы. Через 4 года была диагностирована новая опухоль— в кардиальном отделе желудка с переходом на пищевод. Произведена экстирпация культи желудка абдоминальным доступом. Обнаружена циркулярная опухоль кардии размером 7X5 см, стенка желудка от края опухоли до линии анастомоза не изменена. Гистологически: низкодифференцированная карцинома, прораставшая все слои стенки желудка, без метастазов в лимфатических узлах (из наблюдения Е. Л. Цель, 1963).
В данном случае имел место метахронный первично множественный рак желудка с различным гистологическим строением узлов опухоли.
Эти наблюдения являются примерами, показывающими, что число первично множественных злокачественных опухолей желудка может быть различным: два первичных последовательно развившихся узла рака желудка — в случае Е. А. Цель (1963), три и даже семь одновременно установленных самостоятельных раковых поражения — в случаях М. Г. Виннера с соавторами (1962).
В приведенных наблюдениях заслуживают внимания некоторые особенности гистологического строения опухолевых узлов. В первом случае М. Г. Виннера с соавторами (1962) во всех трех узлах рака отмечена одинаковая гистологическая структура аденокарциномы, в другом наблюдении указанных авторов одни опухоли представляли картину мелкоклеточного железистого рака, а другие — аденокарциномы. Вполне понятно, что вероятность обнаружения различных гистологических структур возрастает с увеличением числа узлов первично множественных злокачественных опухолей. В наблюдении Е. А. Цель (1963), несмотря на наличие только двух узлов первично множественного рака желудка, также отмечено различное их гистологическое строение. Это можно объяснить иными условиями их возникновения, так как второй узел рака развился последовательно через четыре года после произведенной радикальной операции на желудке.
Резекция, сопровождающаяся удалением важных участков секреторной и моторной зон желудка, значительно нарушает функциональную его деятельность; эпителиальный покров остающихся участков слизистой желудка резко перестраивается, приспосабливаясь к новым анатомо-физиологическим условиям; наступают существенные изменения и в других отделах желудочно-кишечного тракта, пищеварительных железах и в организме в целом. В связи с этим влияние канцерогенного фактора может приводить к иным реактивным проявлениям со стороны эпителия, а следовательно, и к образованию новых раковых узлов другой гистологической структуры.
Это суждение согласуется с наблюдениями, когда даже в пределах одного узла солитарного рака удается установить полиморфизм злокачественных клеточных элементов с различной степенью их дифференциации, а в эпителии окружающей опухоль слизистой желудка обнаруживаются клетки с различной степенью готовности перехода в рак. Следует согласиться с утверждением Н. II. Еланского (1963), что при изучении этих особенностей большие перспективы можно ожидать от гистохимических исследований.
