Первично множественные опухоли пищевода. Пример рака пищевода
Первично множественные злокачественные опухоли пищевода чаще представляются сочетаниями новообразований пищевода с опухолевыми поражениями непосредственно выше- и нижележащих органов желудочно-кишечного тракта (глотка, желудок) или органов других систем. Расположение множественных раковых опухолей только в пищеводе описывается лишь как редкий единичный случай. Г. Г. Непряхин (1926) собрал из мировой литературы всего 7 случаев первично множественного рака и 2 случая первично множественной саркомы пищевода, обнаруженных при патологоанатомпческих вскрытиях. Р. В. Горяинова и Л. М. Шабад (1931) также на па-тологоанатомическом материале из 23 случаев перпнчно множественных злокачественных опухолей локализацию их в пищеводе отметили лишь в одном.
В. И. Пронин и Н. Л. Быкова (1962) описали один случай первично множественного рака пищевода, причем на резецированном препарате этого органа были обнаружены два самостоятельно возникших узла плоскоклеточного рака. Brown (1959) наблюдал один случай, когда две плоскоклегочные карциномы, разделенные друг от друга участком здоровой ткани, были найдены лишь на препарате после резекции трудного отдела пищевода. Malmio (1959), изучивший 650 случаев первично множественных злокачественных опухолей, ни разу не наблюдал подобных моноорганных поражений пищевода. Moertel с соавторами (1961) среди большого числа наблюдавшихся ими мультицентрических опухолей различных органов плоскоклеточпый рак с двумя узлами поражения в пищеводе отметили лишь у одного больного.
О большой редкости первично множественных опухолей пищевода единой гистологической структуры свидетельствует и тот факт, что в таком специализированном учреждении,как отделение хирургии пищевода Института грудной хирургии АМН СССР за два года из 196 больных раком грудного отдела пищевода В. И. Пронин и Н. А. Быкова (1962) наблюдали лишь двух больных с множественными опухолями пищевода.
У больного, 51 года, была отмечена задержка твердой пищи при глотании, боли за грудиной, усиливающиеся по время приема пищи, тошнота, значительное похудание, общая слабость. Рентгенологически в верхнегрудном отделе пищевода определялось резкое сужение за сче1 наполнения, располагавшегося на передней стенке; здесь же контуры пищевода изъедены, складки обрываются. Участок поражения пищевода на чинается на 2 см выше дуги аорты и распространяется вниз на 9 см. В желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не обнаружено. При эзофагоскопии на расстоянии 20 см от переднего края верхних зубов на передней стенке пищевода видна выбухающая в просвет его бугристая опухоль, легко кровоточащая. Установлен диагноз: солитарный рак верхнегрудного отдела пищевода. Во время операции при ревизии заднего средостения обнаружена плотная бугристая опухоль пищевода, располагающаяся тотчас над дугой непарной вены.
В нижнегрудном отделе пищевода на расстоянии 3 см от пищеводного отверстия диафрагмы найдена вторая аналогичная опухоль.
Между этими двумя опухолями стенка пищевода мягкая и гладкая. Метастазов в регионарные лимфатические узлы не обнаружено. В ходе операции выяснено, что верхняя опухоль прорастает в заднюю стенку бифуркации трахеи и начальную часть левого главного бронха на расстоянии 2,5 см, поэтому пищевод в этом участке резецирован вместе с задней стенкой трахеи. Пищевод пересечен, отступя на 3 см от обеих опухолей, после чего удален. При перевязке абдоминального отрезка пищевода посла произведенного соответствующего разреза обнаружены увеличенные плотные лимфатические узлы в малом сальнике, в связи с чем сделана резекция кардиального отдела желудка с захватом почти всей малой кривизны и малого сальника; наложена гастростома.
На макропрепарате резецированного сегмента пищевода видны две изъязвленные опухоли, отстоящие друг от друга на 4 см, размерами 6х3 и 5X3 см. Слизистая пищевода между опухолями не изменена. На разрезе обе опухоли прорастают всю толщу стенки пищевода, бело-розового цвета с фестончатыми более или менее четкими границами.
При гистологическом исследовании в обоих изъязвленных отделах пищевода найдено разрастание опухоли типа плоскоклеточного рака. Наряду со сходством строения в обеих опухолях пищевода можно отметить и некоторые морфологические особенности, отличающие их друг от друга. Исходя из этого одна опухоль отнесена к числу плоскоклеточного рака с явлением ороговения, а другая — недифференцированного плоскоклеточного рака. Больной через 53 дня после произведенной операции выписан.
Данное наблюдение заслуживает внимания прежде всего вследствие его большой редкости. Оно показывает, что диагностика подобного типа опухолей пищевода очень трудна. У этого больного и клиническая картина, и данные рентгенологического исследования, и даже результаты эндоскопии пищевода устанавливали наличие солитарного ракового поражения. Наличие двух отдельных опухолей было установлено только при ревизии во время операции.
Представляет также интерес и радикальность хирургического вмешательства с одномоментным удалением не только опухолевых узлов, но и соседних тканей, вовлеченных в патологический процесс. Непосредственный результат этой обширной операции следует признать вполне удовлетворительным. Окончательная расшифровка тканевой принадлежности и структуры этих двух первично множественных раков пищевода была достигнута только после гистологического исследования. Критериями первичной множественности опухолей являлись: некоторое различие в структуре плоскоклеточных раков, обнаруженных в обоих узлах, и отсутствие признаков местного распространения раковых клеток в нормальной стенке пищевода, расположенной между опухолями.
