Многостадийность канцерогенеза. Стадии развития рака толстой кишки.
В предыдущих статьях говорилось об этиологическом аспекте многостадийности процесса канцерогенеза, т. е. о том, что каждая стадия канцерогенеза может вызываться специфическим для нее агентом. Представляются интересными попытки использовать многостадийную модель канцерогенеза на опухолях толстой кишки человека, т. е. объединить оба аспекта: этиологический и морфобиологический.
На основании эпидемиологических и клинико-анатомических данных М. J. Hill (1978) пришел к заключению о трехстадийиостн канцерогенеза толстой кишки у человека первая стадия, вызываемая системно действующим канцерогеном — мутагеном, завершается образованием аденомы; вторая — выражающаяся в росте аденом, вызывается желчными кислотами, и третья — дисплазия в аденомах с последующей малигнизацией — неизвестными факторами.
Проанализировав патологоанатомический материал, М. J. Hill пришел к заключению, что в Англии, стране с высоким риском заболевания раком толстой кишки, частота возникновения крупных аденом (более 2 см в диаметре) в 4 раза выше, чем в Японии. Частота малигнизации крупных аденом во много раз выше, чем мелких, но одинакова в обеих странах. Мелкие аденомы локализуются равномерно по длине толстой кишки (следовательно, вызываются системным фактором), а крупные аденомы и рак — преимущественно в дистальном отделе, из чего сделан вывод, что этиологический фактор (желчные кислоты) действовал из просвета кишки. Концентрация желчных кислот в кишечнике в Англии и вообще в Запад ной Европе и в США, где больше едят жирную пищу, значительно выше, чем в Японии Д. Г. Заридзе (1983) также считает, что имеющиеся эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что за индукцию аденом или дисплазий, с одной стороны, и их прогрессию в злокачественную опухоль — с другой, ответственны скорее всего различные этиологические факторы; из этого вытекает, что профилактика рака толстой кишки может осуществляться на разных стадиях его развития.
Другое положение представлений L. Foalds о прогрессии опухолей — это правило независимости, несопряженности эволюции различных свойств опухоли. В контексте данной монографии особый интерес представляют такие свойства, как гисто- и цитоструктура опухоли, нивазивный рост, метастазирование. Хорошо известно, что степень катаплазии опухоли может в ряде случаев не соответствовать клиническим проявлениям. Хотя в настоящее время признается моноклональное происхождение каждой опухоли, феяотипический состав клеток в злокачественных опухолях крайне разнороден, в процессе прогрессии происходит отбор наиболее агрессивных вариантов.
Морфологические проявления прогрессии опухолей классифицированы П. А. Боговским (1982) это наличие в ранних стадиях опухоли участков, свидетельствующих о малигнизации; наличие в развившейся опухоли участков разной структуры и разной степени злокачественности; наличие в метастазах структур, отличающихся по степени дифференцировки от первичной опухоли; наличие в рецидивах структур, более агрессивных, чем в первичной опухоли. Признание прогрессии различных несопряженных между собой свойств находят на ультраструктурном и биохимическом уровнях. С точки зрения представлений о прогрессии опухолей легче понять и трудности и условности их морфологической классификации, почти постоянное наличие смешанных вариантов.
В. С. Шапот (1977) принцип независимости прогрессии различных признаков опухоли дополнил представлениями об их неравноценности нерегулируемый рост — это признак, общий для всех доброкачественных и злокачественных опухолей, тогда как вторичные признаки возникают в ходе прогрессии и характеризуют малигнизированную ткань; из последних обязательными являются инвазивность и системное действие на организм, а необязательными — метастазирование, катаплазия, хромосомные аномалии.
Прогрессия — это не количественный рост опухоли, а усиление ее злокачественности, эволюция от плохого к худшему, и поскольку различные свойства опухоли прогрессируют независимо друг от друга, то подчеркивается хаотичность, непредсказуемость поведения опухоли (но всегда в худшую сторону). Для патоморфологов первостепенное значение имеет вопрос о том, имеется ли более или менее устойчивая корреляция между морфологическими особенностями опухоли (степень клеточной и структурной атипии, наличие инвазивного роста) и ее клиническим поведением.
Из указанного положения L. Foulds вытекает, что могут встретиться любые сочетания морфологических и клинических свойств опухолей например, наличие метастазов при морфологически явно доброкачественной опухоли или их отсутствие при инвазивиом росте. Приводятся многочисленные примеры таких атипических сочетаний это ювенильный невус, в котором могут быть признаки клеточной атипии, но который остается вполне клинически доброкачественным новообразованием, кератоакантома, морфологически сходная с плоскоклеточным раком, но часто подвергающаяся полной регрессии; папилломы мочевого пузыря, могущие не иметь признаков клеточной атипин, но обладающие высокой потенцией к озлокачествлению, и многие другие.
Сюда следует отнести местнодеструирующие опухоли (базально-клеточный рак, десмоидные фибромы, эмбриональная липома, гемангиомы и др ), проявляющие нивазивный рост, но не дающие метастазов, «маленький» рак щитовидной железы, первым клиническим проявлением которого являются метастазы. Латентный рак предстательной железы с высокой частотой обнаруживается при гистологическом исследовании неизмененной железы у пожилых мужчин, он обладает морфологическими признаками злокачественной опухоли (клеточная атипия, инвазивнын рост), но никак не проявляет себя клинически.
Все эти примеры, хорошо известные клиницистам и патоморфологам, полностью укладываются в представление о том, что такие свойства опухолей как клеточная атипия, ннвазивиый рост, скорость роста и способность к метастазированию, могут действительно давать самые неожиданные сочетания. При этом необходимо учитывать, что диссоциация названных признаков имеет место не в любых опухолях, а в новообразованиях, относящихся к строго определенным онконозологическим формам. Другими словами, правило независимости названных признаков является законом только для этих, но не других опухолей.
