Возбудители инфекций при нейтропении - бактерии, вирусы, грибы
Большинство инфекционных осложнений у больных с онкогематологическими новообразованиями вызывается эндогенной флорой, существенная доля которой представлена больничными патогенами, попадающими в организм после госпитализации. В основном это бактериальные инфекции, хотя доля грибов и вирусов в генезе инфекционных осложнений существенна. До начала широкого применения цитостатиков в гематологии стафилококки были основными возбудителями бактериальных и иных инфекций у больных с нейтропенией.
В конце 60-х годов по мере внедрения программной химиотерапии, вызывающей выраженную гемодепрессию, начинают доминировать грамотрицательные бактерии (особенно синегнойная и кишечная палочки).
Если в первых исследованиях, организованных Европейской организацией исследования и лечения раковых заболеваний (EORTC) в начале 1970 г., доля грамотрицательных возбудителей при бактериемии у больных с нейтропенией составляла 70 %, то в 90-х годах она сократилась до 30 %. По данным РОНЦ РАМН, в начале 90-х годов доля грамотрицательных бактерий у больных с гематологическими новообразованиями составляла 27 %, а грамположительных 73 %. Многие из грамположительных возбудителей, выделенных у больных с инфекцией при нейтропении, резистентны к беталактамным антибиотикам (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и проявляют чувствительность только к гликопептидам (ванкомицин и тейкопланин), линезолиду или синерциду (хинупристин-дальфопрестин).
Отказ многих центров от профилактического использования фторхинолонов в конце 90-х годов привел к повторному увеличению частоты грамотрицательной бактериемии. Так, в университетском госпитале Лозанны прекращение применения фторхинолонов для профилактики бактериальной инфекции увеличило долю грамотрицательных возбудителей, выделенных из крови больных с нейтропенией, с 26 до 82 %.
Причины инфекций при иммунодефиците
За последние десятилетия в генезе инфекционных осложнений у больных с нейтропенией увеличилась роль грибковых патогенов. В связи с трудностями культивирования грибов результаты анализа гемокультур часто не отражают частоты фунгемии. При исследовании, умерших от инфекции отмечается значительное увеличение частоты инвазивных микозов на протяжении последних 20 лет. По данным международного исследования вскрытий, системная грибковая инфекция обнаружена у 25 % умерших с лейкозами и у 12 % с лимфомами.
Чаще всего у больных с грибковой инфекцией на фоне нейтропении выявляются грибы рода кандида и аспергиллы. Эти два вида составляют до 90 % от общего числа возбудителей. Риск грибковых инфекций возрастает пропорционально продолжительности нейтропении. Например, при увеличении длительности глубокой нейтропении с 17 до 32 дней значительно (с 0,3 до 17 %) возрастает частота аспергиллеза. По данным РОНЦ РАМН, в последние годы частота выделения грибковых возбудителей у пациентов с гематологическими новообразованиями также увеличивается.
При сравнении двух временных периодов (1985—1989 и 1990—1996) выявлено увеличение частоты микозов в 1,4 раза. Среди грибковых патогенов возрастает доля дрожжеподобных форм, резистентных к азоловым противогрибковым препаратам {Candida Krusei и Torulopsis glabrata). Последний факт можно объяснить широким профилактическим использованием флуконазола.
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, достаточно часто регистрируются у пациентов с нейтропенией, особенно после аллогенной трансплантации костного мозга. Возбудителями могут быть и другие вирусы: аденовирусы, вирусы Эпштейна—Барр и варицелла зостер.
