Лечение воспаления легких (пневмоний) при нейтропении - рекомендации
Легкие у больных с опухолевыми заболеваниями поражаются инфекцией чаще всего. В ряде случаев (при нейтропении) рентгенологически определить инфильтрат достаточно трудно. Тем не менее в соответствии с рентгенологической картиной выделяют два типа поражения легких.
Локализованный инфильтрат легких. Инфекция легких у больных с гематологическими заболеваниями без нейтропении протекает аналогично таковой в общей популяции. Ее могут вызвать вирусы (аденовирусы, вирусы парагриппа), микоплазма, хламидии или типичные бактерии (пневмококк, гемофильная палочка). Кроме того, в качестве возбудителя могут выступать легионеллы.
Пациенты со специфическим поражением легких относятся к группе высокого риска развития обструктивной бронхопневмонии, для диагностики которой необходимо проведение бронхоскопии. При выявлении участков некроза или абсцессов в легких в качестве возбудителей следует заподозрить анаэробы, что требует соответствующей коррекции антибиотикотерапии.
Грибковая пневмония, особенно вызываемая криптококками и гистоплазмами, может обусловливать изменения, рентгенологически неотличимые от метастазов. В ряде случаев необходимость установления диагноза требует проведения биопсии. Местный инфильтрат в легких может быть проявлением токсического действия некоторых химиопрепаратов (метотрексат, циклофосфан или блеомицин), хотя гораздо чаще эти препараты вызывают интерстициальные изменения в легких.
Причины инфекций при иммунодефиците
У пациентов с нейтропенией, длящейся менее 14 дней, доминирующей причиной пневмонии являются бактериальные возбудители. При более длительной нейтропении и у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга значительную часть возбудителей представляют грибы (кандиды и аспергиллы). Вирусы, например респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса или цитомегаловирус, могут вызывать локализованные инфильтраты, которые в последующем чаще распространяются на все легкое.
Если клиническая ситуация не является критической, то антибиотики широкого спектра действия пациентам с локализованными инфильтратами назначают не позже 48—72 ч. В случае если клиническая ситуация стабилизируется или улучшается в течение 72 ч, то терапию продолжают 10—14 дней. Если в течение 72 ч клиническая ситуация ухудшается, необходимы дальнейшие диагностические мероприятия для исключения других возбудителей.
В качестве таких мероприятий используют бронхоальвеолярный лаваж (если содержание тромбоцитов более 30•109/л). Если число тромбоцитов превышает 50•109/л, то можно проводить трансбронхиальную биопсию. При неэффективности таких диагностических процедур, может быть рекомендована трансторакальная биопсия легкого.
Диффузные интерстициальные инфильтраты легких. Диффузные инфильтраты легких могут вызывать бактериальные, вирусные и грибковые патогены, а также простейшие. Pneumocystis carinii являются одной из наиболее частых причин возникновения интерстициальных легочных инфильтратов у больных без нейтропении. Примерно у 25 % больных после аллогенной трансплантации костного мозга инфильтраты в легких вызываются цитомегаловирусом. Инфицирование некоторыми другими вирусами также может приводить к возникновению интерстициальных инфильтратов. К группе этих возбудителей можно отнести аденовирусы, вирусы парагриппа и герпес-вирусы.
При нейтропении интерстициальные инфильтраты могут быть вызваны бактериальными возбудителями: грамположительными, грамотрицательными, а также грибами. В этих случаях необходимо немедленно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия с бисептолом и одновременно проводить активные диагностические мероприятия начиная с бронхоальвеолярного лаважа. При неэффективности антибиотикотерапии показано гистологическое исследование. Если бронхоальвеолярный лаваж не дал диагностической информации, следует ставить вопрос о проведении трансбронхиальной и трансторакальной биопсии легкого.
Последний метод имеет наибольшую диагностическую ценность.