Профилактика и лечение нейролейкемии у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ)
Профилактика нейролейкемии проводится при миеломонобластном (М4) и монобластном (М5) лейкозах, при промиелоцитарном (МЗ) лейкозе на фоне терапии ATRA, а также при всех формах острого миелоидного лейкоза, если исходно определяется большое содержание лейкоцитов в крови — выше 30 • 109/л. Особое значение имеет профилактика нейролейкемии у больных острым миелоидным лейкозом с invl6.
Первую диагностическую пункцию производят до начала индукционного курса или в первые дни его проведения до развития цитопении. Если не удается провести первую диагностическую пункцию до начала первого индукционного курса вследствие исходной глубокой цитопении (лейкоцитов менее 1•109/л, тромбоцитов менее 20•109/л) и тяжелых инфекционных осложнений (пневмония с дыхательной недостаточностью), то ее можно отложить до завершения периода миелотоксического агранулоцитоза. Техника выполнения люмбальных пункций, а также набор используемых цитостатических препаратов не отличаются от таковых при остром лимфобластном лейкозе.
Если в программы индукции и консолидации включен цитарабин в высоких дозах (3 г/м2), то на время этих курсов люмбальные пункции можно отложить, а затем продолжить в обычном режиме. В случае, если после консолидации цитарабином в высоких дозах (2—3 курса) терапию ОМЛ прекращают, рекомендуется продолжить профилактику нейролейкемии до одного года от момента достижения полной ремиссии больным из группы риска (гиперлейкоцитоз, варианты М4—5, острый миелоидный лейкоз с inv16).
Сроки проведения люмбальных пункций должны приблизительно соответствовать следующей схеме: первая — до первого курса индукции, вторая/третья — перед следующим курсом индукции/консолидации, четвертая/пятая — перед третьим (по счету) курсом терапии, все последующие — 1 раз в 3 мес. Возможно более компактное проведение профилактических пункций: 4 пункции (по 2 в неделю) перед вторым курсом индукции/консолидации, затем по одной пункции перед каждым вторым курсом поддерживающего лечения. Пункции проводят в течение года терапии.
Альтернативой профилактическим интратекальным введениям препаратов больным, которые их переносят тяжело (развитие менингизма, менингитов, эпилептиформных припадков и т. д.), может стать облучение области головы в дозе 24 Гр. В таких случаях на протяжении дальнейшей терапии профилактические люмбальные пункции не выполняются. Можно также использовать короткие однодневные курсы цитарабина в высоких дозах (3 г/м2 в день).
При обнаружении в цереброспинальной жидкости при первой диагностической люмбальной пункции более 5 клеток в 1 мм3 (цитоза 15/3) устанавливают диагноз нейролейкемии. Лечение нейролейкемии проводят путем введения в спинномозговой канал трех препаратов (цитозин-арабинозид, метотрексат, преднизолон) в приведенных ранее дозах. После первой диагностической пункции первая и последующие лечебные надо производить с интервалом 1—3 дня, т. е. на фоне курса химиотерапии и после него, но до развития глубокой цитопении (лейкоцитов менее 1•109/л, тромбоцитов менее 20•109/л).
Последующие пункции выполняют после завершения периода миелотоксического агранулоцитоза с интервалом 3 дня перед следующими двумя курсами индукции/консолидации. После нормализации цитоза должны быть сделаны минимум 3 пункции, а затем необходимо проводить профилактические введения препаратов один раз в 2 мес в течение всего периода лечения. Необходимым элементом лечения нейролейкемии должно быть краниальное облучение. Оно проводится в суммарной дозе 24 Гр после завершения интратекальных введений цитостатических препаратов в перерыве между вторым и третьим или третьим и четвертым курсами консолидации. Облучение занимает 3 нед. Продолжительность перерыва между курсами может составлять 6 нед. После облучения возобновляют интратекальное введение препаратов, как указывалось, с частотой один раз в 2 мес.
Если имеются признаки прогрессирования нейролейкемии на фоне интратекальных введений или сохраняется цитоз после 8—10 пункций, необходимо рассмотреть вопрос о подключении к терапии краниального облучения. Облучение головы в данной ситуации возможно и при нейтропении, если число лейкоцитов не превышает 2•109/л. После завершения облучения люмбальные пункции должны быть продолжены.
