Переливание концентрата гемопоэтических стволовых клеток - методика, осложнения
При осуществлении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) применяют нативные концентраты гемопоэтических стволовых клеток, полученные в день трансплантации. Потенциальные осложнения их переливания (особенно в случаях трансплантации КМ) могут быть связаны с наличием несовместимости пары донор — реципиент по антигенам эритроцитов системы АВО. Острого гемолиза при «большой» несовместимости по антигенам эритроцитов системы АВО можно избежать:
1) in vitro — удалением несовместимых эритроцитов из костно-мозгового аспирата перед инфузией методами гравитационной седиментации эритроцитов с различными седиментирующими агентами (плазмагель, гидроксиэтилкрахмал, декстран), выделением мононуклеаров в градиенте плотности (Ficoll—Hypaque) и дифференцированным центрифугированием с использованием клеточных сепараторов (СОВЕ-2991, HAEMONET1CS и т. д.);
2) in vivo — снижением титра циркулирующих изогемагглютининов реципиента (плазмообмен, плазмо- или гемоиммуносорбция).
При «малой» несовместимости по антигенам эритроцитов системы АВО возможно развитие как немедленного гемолиза из-за пассивного переноса антител с плазмой донора, так и отсроченного гемолиза, вызванного антителами, продуцируемыми лимфоцитами донорского костного мозга. Немедленный гемолиз в момент трансфузии стволовых клеток при «малой» несовместимости по системе АВО не является опасным для жизни осложнением. Более серьезное осложнение таких трансплантаций — отсроченный гемолиз, развивающийся благодаря антителам, продуцируемым лимфоцитами, инфузированными вместе с донорским костным мозгом.
Отсроченный гемолиз при «малой» или «большой» и «малой» несовместимости по АВО-системе часто возникает при алло-трансплантации периферических стволовых клеток крови (алло-ТПСКК), особенно при трансплантации от неродственного донора и применении режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы без использования метотрексата в качестве профилактики острой реакции трансплантат против хозяина. Частота встречаемости клинически значимого гемолиза составляет 15-71 %.
При переливании аутологичных концентратов гемопоэтических стволовых клеток, подвергнутых криоконсервированию, на первый план выступают осложнения, связанные с использованием криопротекторов. Удаление плазмы перед замораживанием концентратов периферических стволовых клеток крови (ПСКК) уменьшает их объем и снижает риск токсических реакций. Максимальная токсичная доза ДМСО для человека не определена, для обезьян она составляет более 11 г/кг.
Практическими рекомендациями является ограничение вводимого объема размороженной клеточной взвеси до 10 мл на 1 кг массы тела пациента, что обеспечит дозу ДМСО не более 1 г/кг.
Инфузии концентратов аутологичных гемопоэтических стволовых клеток обычно хорошо переносятся. Тяжелые реакции, включая развитие шока в результате выделения гистамина после введения ДМСО, наблюдаются только в случаях недостаточной премедикации антигистаминными препаратами. Могут отмечаться такие осложнения, как тошнота, рвота, диарея и гемоглобинурия. Последнее осложнение после переливания взвеси периферических стволовых клеток крови (ПСКК) возникает довольно редко и связано с лизисом эритроцитов после размораживания клеточной взвеси.
Перед инфузией концентратов гемопоэтических стволовых клеток необходимо провести тщательную премедикацию антигистаминными препаратами, что сводит к минимуму возможность развития тяжелых сосудистых коллапсов. Гидратация пациента уменьшает возможность нарушения функции почек в результате введения больших количеств поврежденных клеток. Необходимо получение часового диуреза не менее 2,5 мл/кг в час. В некоторых центрах трансплантации в качестве премедикации вводят ощелачивающие растворы, чтобы добиться щелочной реакции мочи, а также маннитол для форсирования диуреза. Назначение кортикостероидов может снизить риск аллергических реакций в ответ на инфузию реагентов, использующихся для фракционирования и криоконсервирования гемопоэтических стволовых клеток.
В результате концентрат должен быть максимально быстро, в течение нескольких минут, перелит шприцем или через систему для переливания крови.
В клинике РАМН наряду с гидратацией, введением кортикостероидов (солюмедрола 125 мг, преднизолона 60 мг или дексаметазона 8 мг), седативных и антигистаминных препаратов обязательно используют противорвотные средства (церукала 2 мл, зофрана 4 мл или новобана 5 мл). Инфузию гемопоэтических стволовых клеток производят струйно через центральный венозный катетер с применением системы для переливания крови либо при помощи шприца вместимостью 50 мл. Длительность инфузии каждой дозы не должна превышать 10—15 мин, поэтому при высокой вязкости размороженной клеточной суспензии в нее можно добавить 100—150 мл размороженной аутологичной или донорской плазмы.