Патофизиология хронической лимфатической лейкемии - поражение органов
Функции различных органов альтерированы благодаря лимфоцитарной инфильтрации — главному расстройству при хронической лимфатической лейкемии:
1) Общие симптомы (астения, похудение, потения, реже лихорадка) появляются главным образом у больных с объемистыми аденопатиями и с значительным лимфоцитозом. Они еще не имеют точного объяснения. Предполагалось, что они вызваны гиперактивностью щитовидной железы, но отсутствуют главные признаки гипертиреоидизма (гипертрофия щитовидной железы и экзофтальмия), а каптация радиоактивного йода — нормальная. Вероятно общие симптомы — последствие роста метаболизма нуклеиновых кислот в связи с чрезмерным лимфопоэзом и лимфоцитозом.
2) Кровь при хронической лимфатической лейкемии. Нормоцитарная и нормохромная анемия происходит благодаря дислокации эритропоэтической ткани вследствие лимфоцитарной инфильтрации. На несколько более поздней стадии, особенно у лиц с объемистой спленомегалией, добавляется и умеренный гипергемолиз. Иногда лечение может увеличить миэлодепрессию. Причина появления у некоторых больных аутоиммунной гемолитической анемии неизвестна. Предполагается, что развивается клон лимфоцитов, которые более не распознают собственные антигены.
В появлении аутоиммунной гемолитической анемии инкриминируются следующие факторы: терапевтические средства в высоких дозах, вирусные заболевания, прогрессия болезни, аномалийные протеины в сыворотке (Williams). Гранулоцитопения и тромбоцитопения возникают вследствие дислокации гранулоцитарной и мегакариоцитарной серий благодаря лимфоцитарной инфильтрации. В редких случаях тримбоцитопения бывает автоиммунной. Панцитопения появляется при хронической лимфатической лейкемии лишь в виде исключения; она может возникать либо благодаря гиперспленизму, либо сверхдозировке цитотоксических веществ.
Геморрагический синдром при хронической лимфатической лейкемии возникает обычно по поводу тромбоцитопении. Очень редко, аномалийные глобулины (крио- или макроглобулины) фиксируют на своей поверхности коагуляционные факторы и вызывают пурпуру.
3) Печень при хронической лимфатической лейкемии. Лимфотицарная инфильтрация ограничивается портальными пространствами, чем и объясняется сохранение гепатических функций. Аденопатии в гепатическом гилюсе могут вызывать обструкционную желтуху благодаря компрессии общего желчного протока и асцит благодаря компрессии воротной вены.
4) Желудочно-кишечный тракт при хронической лимфатической лейкемии. Ощущения вздутия, флатуленция, запор, понос обычно вызываются спленомегалией или абдоминальными аденопатиями. Лейкемические поражения желудка и кишечника бывают вообще клинически латентными. Редко происходят упорные поносы, благодаря специфическим поражениям кишечника или кровоточение вследствие изъязвления кишечных полипов.
5) Дыхательный и сердечно-сосудистый аппараты при хронической лимфатической лейкемии. Бактериальная или вирусная бронхо-легочная инфекция происходит весьма часто и объясняется дефицитарной иммунной почвой этих больных. Часто встречается и реактивация старых бациллярных очагов. Однако, легочный инфильтрат и плеврит лейкемической природы, а также и бронхиальные компрессии по поводу медиастинальных аденопатии происходят редко. Сердечная и коронарная недостаточность происходят благодаря анемии.
6) Мочевой аппарат при хронической лимфатической лейкемии. Гематурия наиболее частый симптом и может происходить из-за тромбоцитопении, мочевой инфекции или урикозурии. Только когда все эти факторы исключаются, можно инкриминировать ренальную лейкемическую инфильтрацию. Часто отмечается мочевая инфекция — последствие иммунного дефицита: у мужчины ей благоприятствует гипертрофия простаты (доброкачественная или благодаря лейкемической инфильтрации). Гидронефроз может возникать вследствие инфильтрации уретеральной стенки или ее сдавления абдоминальными аденопатиями.
Ренальная недостаточность вызвана обычно гипертрофией простаты, к которой добавляется мочевая инфекция. У небольшого числа больных почечная недостаточность возникает благодаря мочекпслой нефропатии.
7) Нервная система при хронической лимфатической лейкемии. Гемиплегия, судорожные припадки, церебральная кома, менингизм, параличи черепномозговых нервов происходят либо благодаря геморрагиям обычно по поводу тромбоцитопении, либо благодаря лейкемической периваскулярной или узелковой инфильтрации.
8) Иммунная система при хронической лимфатической лейкемии. При хронической лимфатической лейкемии с клетками В, лейкемические лимфоциты (лимфоциты В) стимулированные антигенами производят неэффективное количество антител, а иногда не синтетизируют их вовсе. В результате, происходит дефицит гуморального иммунитета, причем сывороточные Ig оказываются пониженными еще в самом начале болезни (Slungaard).
Предрасположение больных хронической лимфатической лейкемией к бактериальным инфекциям создается главным образом благодаря недостаточному количеству антител и лишь в малой степени благодаря нейтропении, которая возникает лишь в конечной стадии болезни. Причина низкой способности лейкемического лимфоцита синтетизировать иммунные антитела ее стоит в невозможности для этой клетки дифференцироваться в плазмоцит, вероятно благодаря дефициту клеток Т "helper".
Но лейкемический лимфоцит оказывается дефицитным и в синтезе природных антител (например, изогемагглютининов), а часто, производит автоантитела и патологические глобулины.
Иммунная некомпетентность лейкемических лимфоцитов В лежит вероятно и в основе долгосрочности этих клеток и тем самым и в основе роста общей лимфоцитарной массы. Если при начальной хронической лимфатической лейкемии существует, как и у нормального индивида, численно небольшое население лимфоцитов, у которого половина жизни равняется нескольким дням и многочисленное население лимфоцитов, живущих 3—5 лет, перед тем как делиться и умереть, в развитых стадиях хронической лимфатической лейкемии можно также выявить эти два населения, но с той разницей, что население с коротким сроком выживания чрезвычайно малочисленно, в то время как подавляющее большинство лимфоцитов живет долго.
Эти лимфоциты являются иммунологически инертными, не делятся и скопляются в лимфатических железах, селезенке, костном мозге или же циркулируют пассивно в периферической крови, не мигрируя в ткани, чтобы включиться в иммунный конфликт. Таким образом осуществляется рост общей массы лимфоцитов, особенно за счет повышения количества лимфоцитов В, которые могут достигать цифры в сотни раз больше, чем у нормального человека, в то время как население лимфоцитов Т остается в физиологических пределах или умеренно возрастает.
Соотношение лимфоциты Т/лимфоциты В, которое у нормального человека составляет 4/1, инверсируется в начальной стадии хронической лимфатической лейкемии, чтобы затем прогрессивно сокращаться по мере того как болезнь развивается.
Клеточный иммунитет альтерирован особенно к концу эволюции болезни, хотя лишь в редких случаях число лимфоцитов Т падает ниже нормы. Повышенная частота вирусных и грибковых инфекций в развитых стадиях хронической лимфатической лейкемии, рост толерантности к кожному трансплантату и вероятно частота появления других неоплазий у этих больных являются клиническими доказательствами ослабления клеточной иммунной способности.
Было выдвинуто несколько гипотез для объяснения клеточного иммунного дефицита при хронической лимфатической лейкемии:
а) функциональная недостаточность лимфоцита Т, о которой свидетельствует слабая реактивность к митогенным агентам;
б) изменение нормального соотношения между лимфоцитами Т и Б (Shmgaard, Ciocoiu и сотр.);
в) существование некоего блокирующего фактора (Tavida).
