В терапии истинной полицитемии (ИП) находят применение:
• кровопускания и эритроцитаферез;
• химиотерапевтические средства и радиоактивный фосфор;
• ИФН-а;
• анагрелид;
• комбинация средств циторедуктивной терапии с кровопусканиями;
• трансплантация костного мозга.
Последовательный анализ возможностей любого из указанных методов лечения — необходимое условие выбора индивидуальной терапии, поскольку на данное время единого, научно обоснованного метода лечения истинной полицитемии нет. Эрадикация полицитемического клона достигается только с помощью аллогенной трансплантации костного мозга, возможность проведения которой при истинной полицитемии невелика из-за пожилого возраста многих больных и наличия у большинства из них сопутствующих заболеваний.
Воздержание от активной терапии при истинной полицитемии неправомочно вследствие высокой частоты сосудистых осложнений у нелеченых больных и их низкой выживаемости. Это допустимо только на самой ранней, бессимптомной стадии заболевания, у лиц молодого возраста с небольшими изменениями анализов периферической крови. Профилактический прием аспирина в дозе 50—100 мг в день может быть альтернативой более активной терапии.
Кровопускания не устраняют кожный зуд, эритромелалгию, осложнений язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, уратовым диатезом, которые являются показанием к назначению циторедуктивной терапии.
Задачей терапии кровопусканиями является нормализация показателя гематокрита (Ht) и количества гемоглобина (Hb) соответственно до 45 % и 140— 150 г/л. Именно при этих показателях нормализуется повышенная вязкость крови и снижается риск церебрального инсульта. Для больных, страдающих ишемией мозга, более адекватным считается снижение Ht до 42 %. Число кровопусканий, требующихся для выполнения этой задачи, у различных больных широко колеблется, что определяется тяжестью заболевания и степенью напряженности эритропоэза. По завершении лечения назначают контрольный анализ крови с частотой 1 раз в 4— 6 нед (программа PVSG). Снова осуществляют кровопускания при увеличении показателей Ht и Hb с целью их нормализации. Если Ht удерживается в норме, больному назначают очередной осмотр через 2 мес, и так постоянно.
Возникающий под влиянием эксфузионной терапии дефицит железа обычно хорошо переносится и не подлежит заместительной терапии препаратами железа, поскольку она укорачивает продолжительность достигаемой ремиссии. В случаях его плохой переносимости, более характерной для женщин пожилого возраста, показан перевод больных на циторедуктивную терапию с возмещением дефицита железа.
Общая оценка возможностей эксфузионной терапии дана в исследованиях PVSG: исчезают геморрагические осложнения, но сохраняется повышенный риск тромботических осложнений (29,2 %), особенно в первые три года лечения; частота развития острого лейкоза незначительная (1,5 %), медиана выживаемости самая высокая.
Высокая частота тромбозов сосудов у леченных одними кровопусканиями требует объяснения. Авторы пользовались дезагрегантной терапией в период проведения кровопусканий, поэтому вряд ли в этом были повинны сами кровопускания, хотя они, несомненно, обладают тромбогенным действием, в чем нам пришлось неоднократно убедиться на собственном опыте (до кровопусканий тромбозов не было, в процессе их проведения они появлялись). Когда кровопускания предваряются введением реополиглюкина, гепарина и приемом аспирина в малых дозах, угроза осложнения тромбозами сосудов, во всяком случае в процессе лечения, исчезает.
Реальной причиной осложнений тромбозами сосудов у леченных кровопусканиями является частое развитие или прогрессирование тромбоцитоза, а возможно, и недостаточное снижение показателя гематокрита (до 52 %), по первоначальному протоколу PVSG. В дальнейшем больные, ответившие на терапию кровопусканиями развитием тромбоцитоза, переводились на другие методы лечения, а показатель гематокрита снижался до 45 %. Это привело к снижению частоты тромботических осложнений.
Низкая частота развития острого лейкоза у леченных одними кровопусканиями в исследовании PVSG может быть частично объяснена отбором на эксфузионную терапию преимущественно легких больных, исключением из протокола больных с постэксфузионным тромбоцитозом и другими миелопролиферативными тенденциями. Перерасчет частоты острого лейкоза с учетом указанных выше факторов показывает не 1,5, а 3,7 %.
У леченных одними кровопусканиями отмечено увеличение частоты исходов в миелофиброз с миелоидной метаплазией (МММ).
По данным французских авторов, лечение одними кровопусканиями вынужденно прекращалось к 5-му году лечения у 50 % больных, а к 10-му — у 90 % больных. Поводом послужили недостаточная эффективность, нарастание миелопролиферации, развитие МММ. Принцип — лечить кровопусканиями больных молодого возраста — часто невыполним из-за более тяжелого течения истинной полицитемии в этом возрасте. Сейчас они составляют основной контингент больных, отбираемых на лечение анагрелидом или ИФН-а. Эти и другие аргументы, включающие низкое качество жизни, развитие глубокого дефицита железа, оставляют возможность лечения одними кровопусканиями больных истинной полицитемией, протекающей по чистому эритроцитемическому варианту и при ее легком течении. Дополнительно назначается аспирин в дозе 50—100 мг в день.
