Критерии диагностики истинной полицитемии (ИП) разрабатывались и уточнялись в течение многих лет группой по изучению истинной полицитемии (PVSG, США) и другими авторами. Результатом этой работы явились критерии ВОЗ, изложенные в Классификации опухолей (World Health Organisation Classification of Tumors), которая представлена на рисунке ниже.
По мере накопления опыта стало ясно, что и новые методы исследования не всегда разрешают проблему диагностики. Так, в пользу истинной полицитемии расценивается спонтанный рост эритроидных колоний, но этот рост часто очень слаб и нередко его трудно оценивать. С помощью данного признака нельзя провести дифференциальный диагноз с первичными эритроцитозами, поскольку и при них наблюдается та же спонтанность роста.
Определение уровня эритропоэтина (ЭП) в сыворотке крови уже давно используется в целях дифференциальной диагностики истинной полицитемии с вторичными эрит-роцитозами. Для истинной полицитемии характерно низкое содержание ЭП, отсутствие или малая степень его изменений в ответ на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов — увеличение содержания ЭП, а при нормальном его уровне — увеличение в ответ на кровопускание, для паранеопластических и почечных — повышение содержания ЭП, но отсутствие ответа на кровопускание.
Исследование эритропоэтина долго считалось строго доказательным даже для тех случаев истинной полицитемии, которые протекали с нормальными показателями гемоглобина и гематокрита.
Высокая оценка диагностических возможностей исследования эритропоэтина была дана в период использования биологического метода. В настоящее время возможности исследования ЭП обогатились радиоиммунным (RIA), иммуноэнзимным (ELIZA) и иммунорадиометрическим (1АМА) методами исследования, что имеет не только позитивные (простота и скорость исследования), но и негативные последствия.
Обнаружен большой разброс в показателях исследования эритропоэтина этими методами, поэтому некоторые авторы сомневаются в его диагностической значимости, а другие предлагают считать низкий уровень сывороточного ЭП лишь малым диагностическим критерием.
Критерии ВОЗ по диагностике истинной полицитемии
Диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, тромбоцитоза, увеличения содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах хорошо известно. Частота последнего признака, однако, составляет примерно 80 %, т. е. он не абсолютен. Повышение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови при истинной полицитемии обусловлено усилением синтеза белков—носителей витамина В12 гранулоцитами, но этот критерий редко используется на практике и не включен в классификацию ВОЗ.
В классификации ВОЗ в число диагностических признаков включен гистоморфологический критерий диагноза, которому отечественная гематология придает большое значение. По достоверности и практической доступности это исследование превышает значение культурального метода исследования. Важно подчеркнуть, что оно является адекватным методом диагностики ранней доклинической стадии заболевания, протекающей с близкими к норме показателями красной крови.
Европейская группа по исследованию ХМПЗ обозначила гистоморфологические признаки истинной полицитемии, по которым можно проводить дифференциальную диагностику как с вторичными эритроцитозами, так и с другими ХМПЗ — эссенциальной тромбоцитемией и хроническим идио-патическим миелофиброзом. Согласно этим критериям, для ранней стадии истинной полицитемии характерны лишь легкое увеличение клеточности и количественная и качественная патология мегакариоцитов и их кластерное расположение. Такая же картина наблюдается и при ЭТ, поэтому дифференциальный диагноз между этими заболеваниями по морфологическим данным на этой стадии затруднителен.
Для развернутых стадий (авторы выделяют 6 стадий истинной полицитемии) характерны гиперклеточность, гиперплазия мегакариоцитарного ростка с преобладанием крупных полиплоидных форм, возможным наличием микромегакариоцитов, дилатация синусов.
Недавно появившиеся новые возможности диагностики истинной полицитемии и ее дифференциальной диагностики с вторичными эритроцитозами, такие как определение Mpl-рецептора к тромбопоэтину на тромбоцитах, экспрессия гена PRV-1 на гранулоцитах, различия в чувствительности эритроидных предшественников к ЭП и SGF, несомненно, найдут применение в ближайшем будущем.
Для практического врача полезно ознакомиться с причинами трудностей диагностики истинной полицитемии. Возможно смешение истинной полицитемии с вторичными эртроцитозами в тех 30—35 %, когда истинная полицитемия протекает без лейкоцитоза, тром-боцитоза и спленомегалии, являющихся опорными диагностическими признаками. Внешние признаки истинной полицитемии (покраснение кожных покровов и слизистых оболочек) могут быть нивелированы дефицитом железа, очень характерным для истинной полицитемии. Анализ крови при желе-зодефицитной истинной полицитемии характеризуется нормальными или сниженными показателями гемоглобина и гема-токрита при повышенном числе эритроцитов, снижением цветового показателя, гипохромией и микроцитозом эритроцитов.
МЦЭ при этом не увеличена, поэтому клинические симптомы плеторы обычно отсутствуют. В подобных случаях рекомендуется пробная терапия препаратами железа на срок в 1 мес и более, и если после этого показатели красной крови повысятся, диагноз истинной полицитемии становится очевидным.
Внешние проявления истинной полицитемии иногда нивелирует и его осложнение портальной гипертонией (ПГ) в ранней стадии истинной полицитемии и нередко еще до постановки диагноза. Большие размеры селезенки при развитии ПГ являются причиной усиления депонирования и деструкции клеток крови, сводящих на нет их гиперпродукцию.
Диагностику истинной полицитемии может усложнить и направить по ложному пути наличие таких сопутствующих возрастных заболеваний, как диффузный пневмосклероз, хроническая артериальная гипертония, реноваску-лярная гипертония, рак почки, аденома гипофиза, которые и сами по себе могут быть причиной развития вторичного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход (при наличии этих заболеваний предполагать эритроцитоз и наоборот) может привести к ошибочным выводам: за самостоятельное заболевание могут быть приняты осложнения истинной полицитемии уратовым диатезом, почечнокаменной болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, портальной и артериальной гипертонией и т. д.
Затрудняет установление правильного диагноза назначение лечения до уточнения природы красно-кровия: кровопускания нивелируют плетору, а цито-статическая терапия смягчает или устраняет все диагностически важные клинические и гематологические признаки.
Дифференциальный диагноз очень сложен при синдроме Бадда—Киари у лиц молодого возраста, преимущественно женщин, когда он сопровождается не только эритроцитозом, но лейкоцитозом и тромбоцитозом. Лейкемоидные реакции этого типа наблюдаются и при раковых заболеваниях, а также изредка при реноваскулярной гипертонии, обусловленной аномалией развития почечных артерий у лиц молодого возраста (мы имеем несколько подобных наблюдений). Исследование эритроидной культуры помогает расшифровке первичного заболевания.
Диагностические возможности прижизненной трепанобиопсии велики, но они зависят от качества получения биоптата, толщины срезов и применяемых окрасок. На практике редко используются окраски, дифференцирующие мелкие клетки, и методы импрегнации серебром. Результаты исследования могут зависеть от места забора костного мозга, допускается возможность отсутствия морфологических изменений костного мозга при достоверной истинной полицитемии.
В отечественной гематологии не нашло применения исследование содержания железа в костном мозге, имеющее большое диагностическое значение.
Современные достижения в диагностике истинной полицитемии все еще не внедрены в полном объеме в практику отечественной гематологии. При неустановленной причине краснокровия больные не должны подвергаться цитостатической терапии. Они должны быть взяты под диспансерное наблюдение и периодически подвергаться повторному исследованию, пока диагноз не будет поставлен.
