Клиника гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС)
Наиболее постоянными клиническими проявлениями гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС), как и первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоз, являются высокая лихорадка, гепатоспленомегалия и нарастающая цитопения с вовлечением двух и более ростков.
Непостоянно, но достаточно часто встречаются сыпь, лимфаденопатия и поражение легких. Поражение ЦНС варьирует от головных болей до тяжелого менингоэнцефалита, судорожного синдрома, комы. Характерны нарушения коагуляции, проявляющиеся в первую очередь гипофибриногенемией и часто включающие удлинение частично активированного тромбопластинового времени и развитие ДВС-синдрома.
Гипертриглицеридемия встречается у больных с гемофагоцитарным синдромом ассоциированным с инфекцией, однако не является столь постоянным признаком, как при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе. Более чем у половины больных обнаруживается умеренное повышение активности аминотрансфераз и содержания билирубина за счет обеих фракций, лактатдегидрогеназы. Почти облигатным является высокий уровень ферритина в сыворотке крови, достигающий иногда экстремальных значений — до 100 000 нг/мл (при норме до 300 нг/мл).
При гемофагоцитарным синдроме ассоциированном с инфекцией регистрируется резкое повышение уровня таких цитокинов, как ФНОа, ИФН-у, M-CSF, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18 и растворимого рецептора к ИЛ-2.
Микроорганизмы, ассоциированные с гемофагоцитарным синдромом
Вирусы
Бактерии
Грибы
Простейшие
Вирус Эпштейна—Барр
Цитомегаловирус
Герпес простой
Герпес зостер
Герпес типа 6
Герпес типа 8
ВИЧ
Аденовирусы
Вирусы гепатита:
А
В
С
Парвовирус В19
Краснуха (у взрослых)
Грипп А
Парагрипп тип III
Денге
Aspergillus
С. albicans
Criptococcus
Histoplasma
capsulatum
Penicillium marneffei
P. carinii
Trychophyton beigelii
Leishmania
Babesia
P. falciparum
Toxoplasma gondii
Определение уровня цитокинов сыворотки остается исследовательским методом, и его роль в диагностике и определении терапевтической тактики при гемофагоцитарных синдромах еще предстоит определить.
Временные рамки развития гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией по отношению к основному заболеванию варьируют. Гемофагоцитарный синдром ассоциированный с инфекцией может сопровождать первичную инфекцию у здоровых пациентов в случае фульминантного инфекционного мононуклеоза и являться поздним осложнением хронической инфекции, в частности при хронической активной вирусной инфекции Эпштейна—Барр.
Помимо стереотипной картины, клинические проявления гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией закономерно включают черты, специфичные для конкретного микроорганизма. Так, при ЭБВ-ассоциированном гемофагоцитарном синдроме встречается выраженная лимфаденопатия, при милиарном туберкулезе и аденовирусной инфекции — характерное поражение легких. Клиницисты должны помнить, что именно гемофагоцитарный синдром ассоциированный с инфекцией является ведущим клиническим синдромом, непосредственно угрожающим жизни пациента.
Летальность при гемофагоцитарном синдроме ассоциированном с инфекцией высока и составляет, по разным оценкам, от 30 до 50 %. Основными причинами летальных исходов больных с гемофагоцитарным синдромом ассоциированным с инфекцией остаются сепсис в периоде агранулоцитоза и геморрагические осложнения, обусловленные глубокой тромбоцитопенией и гипокоагуляцией.