Источники гемопоэтических стволовых клеток - костный мозг
Традиционным источником гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации является костный мозг. Он используется в этих целях уже более 30 лет. Заготовка костного мозга (миелоэксфузия) выполняется под общей анестезией, хотя возможно применение перидуральной анестезии. Костный мозг аспирируют иглами с большим диаметром путем множественных пункций гребня крыла подвздошной кости с обеих сторон в шприцы, содержащие антикоагулянт (гепарин).
Объем костного мозга, получаемый в результате эксфузии, и его клеточность должны определяться индивидуально в зависимости от массы тела реципиента. Считается, что объем миелоэксфузии не должен превышать 10—15 мл на 1 кг массы тела донора/аутодонора.
Процедура эксфузии костного мозга не вызывает серьезных осложнений у 99 % доноров. Развитие осложнений может быть обусловлено влиянием общей анестезии или состоянием после быстрой кровопотери. Анализ 2027 операций заготовки костного мозга у доноров, по данным Международного регистра доноров костного мозга, и 1270 миелоэксфузии, выполненных в Центре трансплантации костного мозга в г. Сиэтле (США), выявил, что только в 0,27 % случаев наблюдались угрожающие жизни осложнения: сердечная недостаточность, эмболия легочных артерий, аспирационные пневмонии, церебральные инфаркты.
Другие осложнения, такие как бактериемия, инфицирование мест пункций, гематомы в области операционного поля, лихорадка, перелом иглы для эксфузии, требующий хирургического вмешательства, перелом в области передней части гребня крыла подвздошной кости, также возможны наряду с развитием ДВС-синдрома и возникновением воздушной эмболии. В последние годы риск миелоэксфузии у доноров значительно снизился. Все случаи возникновения проблем при заготовке гемопоэтических стволовых клеток у неродственных доноров изучаются специальной комиссией Всемирной ассоциации доноров гемопоэтических клеток. Таким образом, несмотря на то что риск при выполнении миелоэксфузии мал, он реален и требует тщательной предоперационной оценки и послеоперационного наблюдения за донором/аутодонором.
Для успешного осуществления алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток необходимо решение различных трансфузиологических проблем. Ряд из них обусловлен тем, что наследование антигенов групп крови у человека не связано с HLA-генным комплексом, и даже если донор и реципиент совместимы по HLA-системе, их эритроциты могут иметь различный фенотип. Несовместимость донора и реципиента по антигенам эритроцитов может быть «большой»: сыворотка крови реципиента содержит антитела против антигенов эритроцитов донора; «малой»: сыворотка крови донора содержит антитела к антигенам эритроцитов реципиента.
«Большая» и «малая» несовместимость могут наблюдаться одновременно.
По данным литературы, 20—30 % всех алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляют несовместимые по антигенам эритроциты. В наших наблюдениях у 50 % больных при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имела место несовместимость по антигенам эритроцитов системы АВО, при этом у 30 % больных наблюдали «большую» несовместимость, у 16 % — «малую» и у 4 % — сочетание «большой» и «малой» несовместимости. Такой высокий процент несовместимости по антигенам эритроцитов системы АВО, по-видимому, объясняется некоторыми географическими и популяционными особенностями России, находящейся на границе Европы и Азии, а также значительными миграционными процессами в стране.
Известно, что АВО-несовместимость не является определяющим фактором для успешного проведения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так как предварительное изучение не показало значительного влияния несовместимости по антигенам эритроцитов на отторжение трансплантата и выживаемость пациентов. Тем не менее ее наличие всегда технически осложняет процесс трансплантации и таит в себе возможность развития различных осложнений. Относительно влияния несовместимости по антигенам эритроцитов системы АВО на возникновение и остроту протекания РТПХ имеются разноречивые данные. Одни исследователи считают, что у HLA-coвместимых сиблингов АВО-несовместимость не влияет на частоту возникновения и тяжесть клинических проявлений острой РТПХ.
По данным других авторов, прослеживается связь между несовместимостью по антигенам эритроцитов и острой РТПХ, причем при «малой» несовместимости риск развития острой РТПХ возрастает. Это, вероятно, связано с тем, что АВО-антигены реципиента продолжают экспрессироваться на негемопо-этических тканях после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и могут вызывать активацию иммунокомпетентных клеток донора, содержащихся в трансплантате. При решении вопроса о выборе донора гемопоэтических стволовых клеток обычно учитывают наличие АВО-несовместимости и ее возможном влиянии на риск развития острой РТПХ.
Наличие «большой» несовместимости по антигенам эритроцитов АВО-системы влечет потенциальный риск развития острых гемолитических реакций (особенно при осуществлении алло-ТКМ) вследствие инфузии примеси несовместимых эритроцитов в трансплантате. Продолжающаяся продукция антител реципиентом, а также возможное начало продукции антител лимфоцитами донора в посттрансплантационном периоде может явиться причиной отсроченного гемолиза. Наибольший риск гемолитических осложнений выявлен при использовании неродственной алло-трансплантации периферических стволовых клеток крови (алло-ТПСКК) с «малой» или сочетании «большой» и «малой» АВО-несовместимости, особенно в случае применения «немиелоаблативных» режимов кондиционирования. Показано, что вероятность этого осложнения увеличивается при исключении метотрексата из режима профилактики острой РТПХ.
