Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) - причины, механизмы развития
Внутрисосудистая диссеминированная коагуляция (ВДК) или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) является более чем только процессом образования тромбов в микроциркуляции. Это динамический биологический процесс, в котором участвуют различные химические вещества и физиологические механизмы.
ДВС начинается с проникновения в циркуляции крови протромбопластинового фактора; эволюирует к стадии свободного тромбина в циркуляции, который способствует аггрегации тромбоцитов и образованию фибрина; фибрин образует или не образует тромбозы в капиллярах, артеиолах или венулах различных органов. ДВС ассоциирована с активацией фибринолитической системы, которая влечет за собой лизис фибрина и высвобождение в плазму продуктов деградации фибрина (FDP); этот процесс сопровождается суровой вазомоторной реакцией и не оканчивается до тех пор, пока гемостатический механизм и вазомоторный аппарат не возвращаются к норме и последние продукты деградации фибрина не исчезли из крови (McKay). С клинической точки зрения, эти расстройства порождают диффузные геморрагии и тромбозы.
ДВС не представляет собой самостоятельную сущность, а синдром, появляющийся при другой болезни или другом синдроме. McKay определил ДВС как «интермедиарный механизм болезни». Несмотря на то, что она является всегда вторичной, сопровождающей основной патологический процесс, ДВС сама по себе тоже способна производить патологические изменения.
Этот синдром, при котором мы наблюдаем «парадоксальное» сочетание тромбозов и геморрагии, получил различные названия: коагулопатия потребления, синдром дефибринации, диффузные интраваскулярные тромбозы, вторичный фибринолиз, синдром интраваскулярной коагуляции, фибринолиз. Чаще всего употребляется термин внутрисосудистая диссеминированная коагуляция.
Биологические и клинические эффекты интраваскулярной коагуляции детерминированы продолжительностью, суровостью, локализацией и уровнем активации коагулирования крови. Эти факторы вызывают тот или иной эпизод, знаменательным или незнаменательным с клинической точки зрения. Коагуляция крови в микроциркуляции может быть острой и диссеминированной, острой и хронической, местной и диссеминированной или хронической и местной.
ДВС была отмечена в сочетании с болезнями, приведенными ниже. Их список не окончательный. Действительная поражаемость синдрома не известна. ДВС встречается часто при акушерских осложнениях; при других заболеваниях (гемолитические анемии, автоиммунные заболевания) она появляется случайно.
Некоторые этиологические агенты, как тканевой тромбопластин, протеолитические энзимы из яда, непосредственно вызывают ДВС. Другие факторы, как бактериальный эндотоксин, иммунные комплексы, различные частицы агентов косвенно вызывают данный синдром; они действуют посредством высвобождения или активации определенного «медиатора ». Источниками медиаторов являются: тромбоциты, гранулоциты, эритроциты, сосудистый эндотелий, ткани.
Прокоагуляционные стимуляторы могут действовать на различных ступенях процесса коагуляции (Rappaport,):
1) яд некоторых змей вызывает прямую конверсию фибриногена в фибрин;
2) другие вещества действуют подобно тканевому тромбопластину, чтобы ставить в действие внешнюю систему коагуляции. Таким образом начинает развиваться процесс ДВС при суровых тканевых травмах, трудоемких хирургических вмешательствах, особенно на богатых тромбопластином органах (легкое, матка), злокачественных опухолях (рак легкого, поджелудочной железы, простаты, желудка), при острых лейкемиях (промиэлоцитарных, миэломоноцитарных, лимфобластических), неинфекционных осложнениях беременности (преждевременное отторжение плаценты, эмболия с амниотической жидкостью, смерть плода в матке);
3) процесс ДВС может быть последствием контакта крови с поверхностями, способными вызывать деятельность внутренней системы коагуляции. Широкие эндотелиальные поражения при менингококковой инфекции, васкулитах, влекут за собой контакт крови с коллагеном и с другими субэндотелиальными структурами. Коллаген активирует с одной стороны Ф. XII, а с другой стороны вызывает адгезивность и аггрегацию тромбоцитов.
Фибрин, депонированный внутри сосудов, вызывает, благодаря провоцируемой им аноксии, появление эндотелиальных поражений; этот механизм объясняет существование ДВС при легочной эмболии и ожогах.
Соприкосновение крови с чужеродными поверхностями во время экстракорпореальной циркуляции может также ставить в действие внутреннюю систему коагуляции.
4) Эндотоксин грамнегативных агентов, одна из главных причин ДВС у человека, занимает особое место в возникновении внутрисосудистой коагуляции. Механизм, посредством которого эндотоксин индуцирует коагуляцию еще не совсем выяснен; самые последние данные сводятся к следующему:
а) активация контактных факторов (XII);
б) взаимодействие с гранулоцитами и высвобождение материала подобного тканевому тромбопластину;
в) высвобождение тромбоцитарных факторов: тромбоцитарный фактор 3 и тромбоцитарный антигепариновый фактор 4, преципитирующие растворимые комплексы фибриновых мономеров с FDP;
г) поражение эндотелиальных клеток, которое влечет за собой активацию внутренней системы коагуляции;
д) активация системы комплемента (Miiller-Berghaus).
Один из наиболее тщательно изученных экспериментальных образцов ДВС генерализированная классическая реакция Шварцмана (RSG), вызывается у кролика двумя внутривенными инъекциями эндотоксина грам-негативных бацилл на расстоянии 24 часов. RSG является результатом двух эпизодов острой ДВС и характеризуется тромбозом микроциркуляции и в частности тромбозом гломерулярных капилляров, который персистирует достаточно времени для того, чтобы вызвать двусторонний почечно-кортикальный некроз.
5) Другим механизмом, вызывающим ДВС, являются реакции антиген-антитело. Иммунные комплексы поражают тромбоциты и ведут к высвобождению тромбоцитарных факторов 3 и 4. Реакции антиген-антитело ответствены за возникновение ДВС, которая осложняет аллергические реакции на медикамент, анафилактический шок, явление отбрасывания трансплантата.
Клинические ситуации, ассоциированные с ДВС (по Merskey)
а) Острая ДВС:
1) Шок:
геморрагический
посттравматический
кардиогенный
анафилактический
септицемия с шоком, с грамнегативными агентами (менингококк, Esch. coli, Pseudomonas и пр.) или грампозитивными (пневмококк, стафилококк, стрептококк)
Патофизиологический механизм ДВС приводится на рисунке. Механизмы, вызывающие ДВС, действуют путями нормального гемостаза. Независимо от исходного механизма, прокоагулирующий стимул, по своей амплитуде и продолжительности, превышает возможности нормальных контрольных механизмов организма: антитромбиновой активности (антитромбин III), функции клиренса, макрофаговой системы, поддержания соответствующей перфузии сосудистого русла (Wintrobe и сотр.).
Тромбин, который появляется в циркуляции, ведет к превращению фибриногена в фибрин и к его отложению в мелких сосудах. Одновременно констатируется сокращение фибриногена, тромбоцитов и других коагуляционных факторов (II, V, VIII, XIII), в результате их использования. Вместе с этим понижается и уровень антитромбина III (AT III) благодаря чрезмерному использованию ингибитора в присутствии повышенных уровней тромбина (Bick).
Фибрин, депонированный на уровне микроциркуляции, благодаря местной гипоксии, ведет к высвобождению из эндотелия активаторов плазминогена, вызывающего местный вторичный фибринолиз. Плазмин лизирует фибрин на различные фрагменты. Продукты деградации фибрина (FDP) обладают различными антикоагулирующими свойствами (антитромбин VI), ингибируют полимеризацию фибрина, ведут к образованию структурно аномалийных полимеров, ингибируют функцию тромбоцитов, вызывают вазоконстрикцию легочных сосудов. FDP образует с фибриновыми мономерами растворимые комплексы, что рассматривалось, как конечный механизм защиты против сосудистой окклюзии. Системный фибринолиз замечается редко.
Процесс, как правило, имеет местный характер, ограничивается микроциркуляцией и играет роль механизма в рамках гомеостазии (Wintrobe и сотр.).
В течение ДВС большое количество активаторов и продуктов коагуляции вызывает так называемую «автсблокаду » функции клиренса макрофаговой системы. При этой функции, макрофаговая система и в особенности клетки Купффера, удаляют как агентов инициаторов коагуляции (тканевой тромбопластин, эндотоксин, комплексы ангитен-антитело, стромы эритроцитов), так и продукты коагуляции (свободный фибрин, FDP и их комплексы с фибриновыми мономерами, тромбоцитарный фактор 3). Гепатоциты удаляют активированные факторы IX, X и XI (Deykin).
ДВС представляет образец ускоренного турновера коагуляционных факторов, плазматический уровень которых является результатом разницы между нормой их уничтожения и ресинтеза. После начального периода деплеции следует период восстановления, характеризующийся сверхпроизводством факторов (явление "rebound") (Mckay).
Конечный результат детерминирован динамической игрой между различными патологическими процессами и компенсационными механизмами: отложение фибрина по сравнению с фибринолизом; деплеция коагуляционных факторов и тромбоцитов по сравнению с их синтезом; продукция фибрина по сравнению с клиренсом фибрина, FDP и других продуктов коагуляции.
Клинические последствия возникновения синдрома ДВС включают:
1) суровый геморрагический синдром вследствие расхода тромбоцитов, факторов коагуляции и наличия FDP с антикоагулирующими свойствами;
2) глубокая альтерация функций некоторых органов, вследствие тяжелых ишемических тканевых поражений, образовавшихся по поводу персистентности фибриновых отложений в микроциркуляции. Ряд факторов, в том числе адренергическая система, вазоактивные амины из тромбоцитов играют важную роль в предпочтительной локализации фибрина в определенных органах.
Явление локализации выступает как двусторонний почечно-кортикальный некроз в человеческих эквивалентах реакции Шварцмана, надпочечная геморрагия при менингококковой инфекции, желудочные эрозии у пациентов с мозговыми травмами, шоковое легкое после суровых травм;
3) микроангиопатическая гемолитическая анемия;
4) отягощение состояния шока, за которым следует его эволюция к необратимой стадии благодаря закупорке микроциркуляции.
