При исключении во время эндоскопического исследования источника кровотечения в тонкой кишке и из других отделов ЖКТ нужно помнить о болезни Рандю—Вебера-Ослера и наследственной болезни соединительной ткани — синдроме Элерса—Данлоса.
В первую очередь следует искать меккелев дивертикул, полипы тонкой кишки как при синдроме Пейтца—Егерса и признаки болезни Крона. Однако контрастное исследование тонкого кишечника обычно не выявляет патологии.
Ангиография имеет диагностическое значение при наличии сосудистых мальформаций, но применение ее ограничено. При сильном кровотечении ангиографическое исследование небезопасно, а при слабом источник не обнаруживают даже после предварительного приема антикоагулянтов.
Теоретически для установления слабо выраженного кровотечения лучше использовать методику, основанную на определении меченых эритроцитов, чем ангиографию. К сожалению, более чем в 50% случаев диагностика дает ложноотрицательные результаты, ложноположительные — приблизительно в 25% случаев. Характерные гистологические изменения удается выявить только после резекции.
а- артериограмма верхней брыжеечной артерии. Контрастировано кровоизлияние из проксимальной подвздошной ветви артерии.
На ранней артериограмме обнаружено, что от второй подвздошной артерии отходит расширенный, местами извилистый сосуд, проходящий через середину слева направо. На его дистальном конце — место выхода контраста в тонкую кишку.
б - ангиография в отсроченную капиллярно-венозную фазу. Сохранение контраста в просвете кишки.
После селективной (паллиативной) эмболизации произведена лапаротомия. Обнаружена некротизированная стромально-клеточная опухоль.
Энтероскопия (ранее выполняли педиатрическим колоноск пом, сейчас же — специально созданным инструментом) имеет особое значение для больных со «сложным» желудочно-кишечным кровотечением. Тем не менее даже опытный специалист при совместном проведении еюноскопии и илеоколоноскопии может осмотреть не более 50% тонкой кишки.
Кроме того, бывает трудно оценить, какие отделы уже осмотрены. Более полную картину получают при использовании инструмента «зондо-вого» типа, продвигаемого на некоторое расстояние вдоль тонкой кишки (на протяжении нескольких часов) под воздействием перистальтики на раздутый баллончик, находящийся на конце инструмента.
При зондовой эндоскопии невозможно выполнить биопсию и другие вмешательства. Довольно продолжительное время применяли вариант интраоперационной эндоскопии, когда эндоскоп продвигали вдоль тонкой кишки (с применением энтеротомии или без нее). При обнаружении множества мелких повреждений, препятствующих резекции, лапаро-томия нежелательна. При ангиодисплазии информативна трансиллюминация через стенку кишки.
В последнее время стали применять капсульную эндоскопию. Пациент проглатывает миниатюрную капсулу, результаты исследований радиотелеметрически передаются на записывающее устройство, как в рН-метрии. При получении двух изображений в секунду на расшифровку каждой записи затрачивают около часа, а капсулы пока еще неуправляемы, с их помощью невозможно произвести биопсию.
Тем не менее качество получаемых изображений и скорость технического прогресса указывают на то, что это всего лишь временные затруднения. Возможно, что капсульная эндоскопия — метод выбора для диагностики скрытых кишечных кровотечений. При его использовании устанавливают места кровотечений и другую патологию слизистой оболочки, однако при недиагностиро-ванных стенозирующих повреждениях, если не было тщательного рентгеноконтрастного исследования, данный метод малоинформативен.
Это важно для пациентов с болезнью Крона или при подозрении на нее. Не следует отвергать и ангиографию, поскольку в настоящее время с ее помощью можно четко выделить зоны патологической васкуляризации и провести лечебную эмболизацию у пациента без продолжающегося кровотечения.
а - энтероскоп зондового типа с раздутым баллоном на конце.
б - наконечник зондового энтероскопа находится далеко в тонкой кишке (рентгенограмма в положении лежа).
в - язва тощей кишки — причина скрытого желудочно-кишечного кровотечения при приеме нестероидных противовоспалительных средств (капсульная эндоскопия).
