Язвенный колит — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалительным поражением только слизистой оболочки толстой кишки и рецидивирующим течением. В западных странах его распространенность составляет 0,1%. Вначале поражается прямая кишка, затем процесс распространяется в проксимальном направлении, затрагивая различные участки толстой кишки.
У пациентов наблюдают изолированный проктит, проктосигмоидит, поражение левой половины толстой кишки (от селезеночного угла), субтотальный и тотальный колит. Для постановки диагноза самым информативным методом служит гистологическое исследование, на втором месте — эндоскопическое и рентгенологическое обследование.
Это логично, так как поставить диагноз только на основе макроскопических признаков невозможно. Клинические проявления язвенного колита и болезни Крона при поражении толстой кишки практически не отличаются. Дифференциальную диагностику проводят на основании наличия при язвенном колите ограниченного поражения слизистой оболочки, отсутствия поражения тонкой кишки, а также отсутствия образования в дальнейшем глубоких язв и свищей. К язвенному колиту есть семейная предрасположенность.
Существует несколько генетических локусов, предположительно ассоциированных с данным заболеванием, включая ответственных за главный комплекс гистосовместимости (особенно у больных с сопутствующим сакроилеитом).
а, б - тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия
в - обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия
г - тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.
Клинические проявления язвенного колита зависят от протяженности пораженной толстой кишки и тяжести обострения. Приблизительная классификация заболевания построена на оценке наличия или отсутствия общих проявлений (повышение температуры, тахикардия, анемия), частоте дефекаций, количестве теряемой крови при ректальном кровотечении.
Начало заболевания совпадает с появлением кровавого поноса с тенезмами. Общий осмотр пациента малоинформативен, но при наличии внекишечных проявлений дает полезную информацию для диагностики. У 5% больных наблюдается узловатая эритема, у 2% — гангренозная пиодермия. Поражение перианальной области в большей степени распространено при болезни Крона (с неспецифическим язвенным колитом связано около 10% поражений перианальной области при хронических воспалительных заболеваниях кишечника).
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.
Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.
При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:
1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб
Ректороманоскопия — первый этап обследования. Удобна 4-балльная шкала оценки проявлений от нормы через умеренную гиперемию и зернистость слизистой оболочки, выраженное воспаление с контактным кровотечением до проктита с обширными язвами и спонтанными кровотечениями. Клиническое обследование включает биопсию прямой кишки, посев фекалий для исключения инфекционной природы заболевания, обзорную рентгенографию брюшной полости для оценки степени поражения толстой кишки.
Полное отсутствие газа и остатков фекалий указывает на активный процесс на всем протяжении толстой кишки. Количество газа в толстой кишке коррелирует с тяжестью колита. Увеличение диаметра кишки более 6 см — токсический мегаколон, связанный с глубоким проникновением язв в мышечный слой кишки и высокий риск перфорации при отсутствии немедленного лечения. Острая фаза заболевания — относительное противопоказание к проведению рентгенологического исследования с барием, однако возможно выполнение контрастного исследования без предварительной подготовки.
Острый язвенный колит с образованием язв в дистальном отделе. Обнаружены сливающиеся мелкие язвы, резкий переход к нормальной слизистой оболочке в нижних отделах нисходящей ободочной кишки.
Клизма без предварительной подготовки.
При скоротечной форме колита нельзя использовать ректальный катетер с раздуваемым баллоном на конце, следует ограничиться получением обзорных рентгенограмм. При хроническом течении заболевания двойное контрастирование с барием выявляет зернистость слизистой оболочки. Компьютерная томография определяет основные признаки заболевания и полезна при тяжелом его течении, но основной роли в диагностике язвенного колита она не играет.
При обследовании ведущее место занимает колоноскопия, удобная для детального осмотра всей толстой кишки и забора материала для гистологического исследования. Оценить активность процесса в каждом из отрезков толстой кишки можно по тем же критериям, что и при ректороманоскопии.
а - Язвенный колит в прямой кишке. Прямая кишка сужена, имеет трубчатую форму (показана толстой стрелкой). Плотность подслизистого слоя равна плотности жидкости (тонкая стрелка), создает эффект «пристеночного расслоения».
Компьютерная томография выполнена на уровне мочевого пузыря и семенных пузырьков
б - Поперечно-ободочная кишка при язвенном колите: поперечно-ободочная кишка имеет трубчатую форму; в области печеночного изгиба стенка кишки утолщена (показано стрелками). Компьютерная томография.
Иногда наблюдается особый феномен слепокишечного пятна (изолированного участка воспаления около или вокруг просвета червеобразного отростка у некоторых пациентов с поражением конечного отдела толстой кишки). Его наличие не имеет особого значения и не приводит к возникновению дополнительных осложнений.
При колите с обширными язвами неизмененные участки слизистой оболочки отекают и принимают псевдополипозный вид или формируют мостики из слизистой оболочки. Остаточные поствоспалительные полипы и/или умеренное сужение просвета кишки — признаки заживших язв. При недостаточности илеоцекального клапана тотальный колит сопровождается воспалением конечного отдела подвздошной кишки или ретроградным илеитом.