Желтуха — это окрашивание в желтый цвет сначала склер, а впоследствии кожи, обусловленное избытком билирубина. Различают конъюгированную и неконъюгированную билирубинемию. Эти формы дифференцируют клинически при исследовании мочи. Неконъюгированная форма билирубина не фильтруется почками, поэтому цвет мочи не изменяется.
Билирубин появляется в крови вследствие процесса распада эритроцитов. Когда скорость образования билирубина превышает возможность печени разлагать пигмент, возникает неконъюгированная билирубинемия. Это патологическое состояние вызывается либо в результате чрезмерного гемолиза (например, при гемолитической анемии), либо при нарушении метаболизма билирубина в печени. У здоровых новорожденных последнее носит временный характер и иногда называется «физиологической» желтухой.
В процессе глюкуронизации в печени билирубин эффективно экскретируется с желчью. При наследственном синдроме Жильбера в результате серии мутаций в промоторном гене УДФ-глюкуронозилтрансферазы I уровень фермента снижен приблизительно до 30% от нормы. В результате развивается неконъюгированная гипербилирубинемия легкой степени, возрастающая при голодании и максимально усиливающаяся при стрессе, например при интеркуррентных заболеваниях.
Морфологические изменения в клетках печени отсутствуют при всех вышеперечисленных состояниях, за исключением накопления небольшого количества пигмента в паренхиме. В редких случаях глюкуронозилтрансфераза может полностью отсутствовать, при этом развивается тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии (синдром Криглера—Найяра, или врожденная негемолитическая желтуха I типа).
Конъюгированная гипербилирубинемия возникает при нарушении оттока желчи. Это происходит как при внутрипеченочном холестазе, так и при обструкции желчевыво-дящих протоков. Из-за недостаточной экскреции желчных пигментов в просвет кишечника фекалии окрашиваются в светлый цвет; моча же приобретает темную окраску, поскольку конъюгированный билирубин выводится через почки.
Кожные симптомы у двух пациентов с желтухой. Острый гепатит (а) и первичный билиарный цирроз печени (б).
Видна пигментация, сопровождающая желтуху.
а - Периорбитальные ксантелазмы у пациентки с ранним (преиктерическим) первичным билиарным циррозом.
б - Подкожные ксантомы на тыльной стороне руки у пациента с первичным билиарным циррозом печени.
На изображении, полученном при ультразвуковом исследовании, заметен большой камень во внепеченочных желчевыводящих путях.
Справа видны расширенные желчные протоки.
УЗИ — наиболее простой метод, применяемый в дифференциальной диагностике внутрипеченочной и внепеченочной обструкции, поскольку в последнем случае желчные протоки расширены, но компьютерная томография также позволяет получить качественные изображения. Холестаз часто сопровождается зудом и соответственно расчесами на коже, а также генерализованной пигментацией в тяжелых случаях. При длительном течении развивается вторичная гиперхолестеринемия с отложением холестерина в коже вокруг глаз (ксантелазма), либо в других местах тела (ксантомы).
Гистологические изменения при внутрипеченочном холестазе зависят от этиологии повреждения печени. Холестаз наиболее часто сопровождается гепатоцеллюлярной желтухой, такой, как при вирусном гепатите, даже если она не оказывается наиболее выраженным симптомом (данный феномен будет рассмотрен позже).
При достаточно редком наследственном синдроме Дубина—Джонсона нарушается экскреция билирубиновых конъюгатов в желчь, что приводит к возникновению конъюгированной билирубинемии. В таком случае жалобы, как правило, отсутствуют, и холестаз не обнаруживается. Гистологическое исследование позволяет обнаружить сильную пигментацию, придающую образцу печени или даже целому органу черный цвет.
а - На срезе печени при холестазе наблюдается закупорка желчных путей. Окрашивание гематоксилин-эозином. 1 —желчные камни.
б - На срезе печени видно «озеро» желчи на месте поврежденного протока с излиянием желчи в прилежащую портальную соединительную ткань. Окрашивание гематоксилин-эозином (х 75).
в - Лапароскопическая картина печени при синдроме Дубина-Джонсона.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
