Различают кардиогенный, гиповолемический и септический шок. Из названий следует, что кардиогенный шок вызван неадекватной насосной функцией сердца, а гиповолемический — выраженной потерей крови или плазмы. С другой стороны, в основе септического шока лежит сложный каскад реакций, запускаемых молекулами на поверхности бактерий и грибов. В этом разделе рассматривается только септический шок и его лечение.
Процессы, протекающие при сепсисе, крайне разнообразны. Они запускаются микроорганизмами, которые изначально являются патогенными либо становятся таковыми, мигрируя из одного отдела организма в другой. Такие вещества, как липополисахариды или муреины, присутствуют на поверхности клеток бактерий и грибов; муреины обнаруживаются в основном на грамположительных бактериях.
Эти вещества связываются с TLR (toll-подобные рецепторы), расположенными на клетках иммунной системы. Связывание активирует цитозольный ядерный фактор (NF-кВ), который стимулирует транскрипцию цитокинов в ядрах клеток. Высвобождающиеся затем интерлейкины,например фактор некроза опухолей α(TNF-α) и IL-1β, вызывают воспаление.
Напрямую или опосредованно за счет высвобождения последующих активных веществ эти процессы усиливают симптомы септического шока с развитием в итоге полиорганной недостаточности.
Другой механизм, играющий отрицательную роль в развитии сепсиса, — индукция ЦОГ-2 с последующим повышением продукции простагландинов. Эти продукты арахидоновой кислоты вызывают воспалительную реакцию, лихорадку и снижают болевой порог.
Невозможно предсказать, какой из этих механизмов будет задействован в каждом конкретном случае. К факторам, определяющим течение заболевания, относятся тяжесть первичной инфекции, общее состояние здоровья пациента, патогенные организмы, вызвавшие развитие сепсиса, количество пораженных органов и то, насколько быстро начато лечение.
В лечении септического шока можно выделить немедленные меры и мероприятия, направленные на лечение заболевания у конкретного пациента. Приоритет отдается ликвидации очага инфекции и началу противоинфекционной терапии. Для удаления очага инфекции часто требуется хирургическое вмешательство.
Антибиотик или противогрибковый препарат необходимо назначить немедленно, еще до идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к препаратам. Следует вводить препарат с максимально широким спектром действия в большой дозе. После идентификации возбудителя можно назначить препарат узкого спектра действия.
Кроме того, необходимо как можно скорее назначать препараты для лечения артериальной гипертензии, которая снижает перфузию и вызывает нарушение функции многих органов (сердца, легких, почек, головного мозга). Для восстановления адекватного АД нередко требуются сосудосуживающие препараты наряду с возмещающими объем растворами электролитов — терапия катехоламинами под контролем ОЦК.
Также следует проводить профилактику тромбоза. Кроме гепарина рекомендуется применение активированного протеина С (дротрекогин).
Могут потребоваться и другие мероприятия, например ИВЛ. При нарушении функции почек проводится диализ. В случае лихорадки назначают жаропонижающие (ацетаминофен), при сильной боли — анальгетики. Применение препаратов, угнетающих ЦНС, не рекомендуется. Стоит отметить, что кортикостероиды врядли будут эффективны при септическом шоке.
