Диуретики при лечении асцита. Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии
Для пациентов с асцитом идеальным является резкое снижение содержания натрия в пище, однако сделать это бывает трудно, к тому же в целом этого недостаточно для предотвращения избыточной задержки соли почками. Поэтому для пациентов с заболеваниями печени для уменьшения образования асцитической жидкости и периферических отеков часто необходимы диуретики. Важным элементом лечения служит диурез, индуцированный спиронолактоном, антагонистом альдостерона, в почках. Спиронолактон ингибирует задержку натрия в дистальных канальцах так же, как снижает выведение калия почками.
Если диурез под влиянием спиронолактона недостаточен, можно добавить фуросемид, петлевой диуретик. В дополнение можно удалить асцитическую жидкость (с помощью парацентеза). Цель терапии состоит в уменьшении транссудации жидкости в брюшную полость, т.е. в снижении ее накопления.
Лекарства или удаление жидкости следует применять осторожно: сокращение внутрисосудистого объема может привести к гипотензии и почечной недостаточности. Кроме того, нарушение баланса электролитов способно вызвать печеночную энцефалопатию.
Лекарственная терапия печеночной энцефалопатии
Печеночная энцефалопатия — сложный синдром, возникающий у многих пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Он характеризуется расстройством психических функций, которое может быть глубоким и в итоге привести к коме. Патогенез заболевания неясен, однако его связывают с изменениями концентрации аммиака и нарушениями активации рецепторов ГАМК, а также с изменениями нейропередатчиков головного мозга.
Существует повышенный риск возникновения печеночной энцефалопатии у пациентов с портальной гипертензией. Вероятно, это обусловлено поступлением венозной крови из ЖКТ непосредственно в периферический кровоток, минуя прохождение через печень.
Лечение пациентов с печеночной энцефалопатией предусматривает общие мероприятия, в частности коррекцию нарушений состава электролитов плазмы, предупреждение снижения объема плазмы, уменьшение потребления белков и приема психотропных средств, т.е. необходимо избегать всего, что может вызвать клиническое ухудшение. Специфическая лекарственная терапия печеночной энцефалопатии направлена на уменьшение образования аммиака.
Неомицин представляет собой антибиотик, обладающий очень низкой системной биодоступностью. Возможно, он эффективен при лечении печеночной энцефалопатии, поскольку снижает число микроорганизмов с уреазной активностью в кишечнике. Это уменьшает образование аммиака. Неомицин редко вызывает токсические явления со стороны почек или органов слуха (как это бывает при использовании других аминогликозидов) вследствие плохой оральной абсорбции.
Лактулоза является сахаром, который с трудом метаболизируется тонкой кишкой. В толстой кишке она расщепляется на молекулы разнообразных органических кислот; повышенная продукция ионов водорода снижает рН содержимого кишечника, и аммиак (NH3) превращается в аммоний (NH4+). Затем NH4+ захватывается в просвете толстой кишки и поэтому не попадает в периферический кровоток. Пероральная доза лактулозы вытитровывается таким образом, чтобы обеспечить жидкий стул несколько раз в день.
Избыточная дозировка лактулозы может вызвать тяжелую диарею, способную ухудшить печеночную энцефалопатию вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и дисбаланса электролитов (гипонатриемия).
