Классы антигипертензионных препаратов. Диуретики при артериальной гипертензии
Фармакотерапевтическим эффектом терапии гипертензии обладает большая группа лекарственных средств с различными механизмами действия. Выбор лекарственного средства зависит от нескольких факторов: клинической эффективности препарата, его стоимости, индивидуальной переносимости пациентом и сопутствующих заболеваний (таких как ЗСН или диабет, обусловливающий необходимость применения ингибиторов АПФ в качестве препаратов первой линии).
Для лечения гипертензии используют лекарственные средства различных классов, однако их классификация неоднородна. На выбор лекарственного средства может повлиять тип гипертензии, а также некоторые другие клинические условия.
В целом существуют лишь незначительные различия между популяциями пациентов по способности их организма отвечать быстрым снижением кровяного давления на лекарственные средства. Но некоторые группы пациентов при длительном лечении могут лучше реагировать на препараты определенного класса. Так, лица, принадлежащие к европеоидной расе, лучше, чем пациенты негроидной расы, реагируют на антагонисты адренорецепторов и ингибиторы АПФ, а пожилые люди лучше реагируют на антагонисты Са2+ и диуретики по сравнению с молодыми. Однако вариабельность ответа в большей степени зависит от индивидуальных особенностей пациента, чем от принадлежности к той или иной популяции.
Конечная цель терапии состоит в снижении смертности среди пациентов с гипертензией. Установлено, что этой цели отвечают немногие лекарства, включая тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ. Существуют опасения, что препараты некоторых классов не снижают, а повышают смертность.
Диуретики относятся к полезным антигипертензивным средствам, однако их благоприятный эффект может быть не связан с влиянием на диурез. Фармакология диуретиков подробно описана в главе 12. Для лечения гипертензии используют диуретики трех типов:
Ранее полагали: диуретики снижают кровяное давление в результате повышения экскреции воды почками, что приводит к снижению объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также уменьшает сердечный выброс. Однако существует несколько причин, заставляющих усомниться в этом, и главная из них заключается в том, что антигипертензивная активность целого спектра диуретических средств не является прямо пропорциональной их диуретической активности:
• тиазиды относятся к сравнительно эффективным антигипертензивным средствам, но обладают лишь умеренной активностью как диуретики;
• петлевые диуретики — относительно неэффективные антигипертензивные средства (у пациентов с нормальной функцией почек), однако принадлежат к сильным диуретикам.
Если бы антигипертензивное действие тиазидов было вызвано их диуретическим эффектом, то кривая доза-ответ должна была бы представлять производное наложения двух эффектов, чего в действительности нет. Триамтерен не является антигипертензивным средством, несмотря на то что его диуретический эффект подобен таковому антигипертензивного препарата амилорида. С другой стороны, тиазиды утрачивают эффективность у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.
Таким образом, хотя диурез все еще считают ответственным за благоприятный эффект диуретиков при гипертензии, становится более очевидным, что механизм действия этих препаратов при лечении гипертензии выяснен недостаточно.
Предполагают, что диуретики (особенно тиазиды) оказывают эффект при гипертензии, модулируя активность К+-каналов. Регулируемые АТФ К+-каналы, играющие роль в сопротивлении артериол, могут быть активированы тиазидами. Этот эффект на молекулярном уровне приводит к гиперполяризации мембраны, которая противостоит поступлению Са2+ в гладкие мышцы и их сокращению, а на системном уровне — снижает периферическое сосудистое сопротивление.
