Диуретики при застойной сердечной недостаточности. Торсемид и метолазон
Для лечения застойной сердечной недостаточности обычно используют диуретики. Диуретики снижают сердечную преднагрузку, уменьшая сосудистый объем в результате повышенной экскреции Na+ почками. Эффективность сердечного насоса возрастает, уменьшается венозное давление, и, соответственно, ослабевают признаки и симптомы отека. Лечение тиази-дами (например, гидрохлоротиазидом) и петлевыми диуретиками (например, фуросемидом) снижает внутри- и внесосудистую задержку жидкости при ЗСН и оказывает благоприятный эффект как при острой, так и при хронической ЗСН (доказать это трудно, поскольку диуретики, как правило, назначают всем пациентам, поэтому чистый контроль отсутствует; их применение оставляет хорошее впечатление, в связи с чем по этическим соображениям их получают все пациенты). Тиазиды и петлевые диуретики применяют перорально при хронической ЗСН, тогда как фуросемид вводят в/в также при острой ЗСН.
Торсемид действует в просвете толстой части восходящей петли Генле, где он ингибирует систему переноса Na+/K+/2Cl-. У пациентов с ЗСН классов II—IV (New York Heart Association) пероральный прием торсемида в дозе 10-20 мг/сут вызывает гораздо большее снижение массы тела и отеков, чем у пациентов, получающих плацебо. Диуретический эффект длится около 6-8 час. Для экскреции Na+ отношение доза-ответ является линейным в диапазоне доз от 2,5 до 20 мг перорально. Важно отметить, что при дозах до 10 мг отсутствует повышение калиурии, показывая, что данный препарат в этом отношении, подобно другим петлевым диуретикам, отличается от тиазидов. Т1/2 составляет 3,5 час. Торсемид элиминируется в результате метаболизма в печени (80%) и экскреции с мочой (20%). Более 99% торсемида связывается в плазме, поэтому очень малое его количество поступает в мочу канальцев в результате клубочковой фильтрации. Почечный клиренс в основном осуществляется путем активной секреции в мочу проксимальными канальцами.
Метолазон — тиазидный диуретик, используемый для устранения отеков, сопровождающих ЗСН. При отеках, а также почечных заболеваниях его назначают перорально в дозе 5-20 мг 1 раз в день. Для пациентов, страдающих пароксизмальной одышкой во сне, могут потребоваться более высокие дозы, чтобы обеспечить более длительный диурез и салиурез на 24-часовой период.
Побочные эффекты, возникающие при диуретической терапии, обычно бывают лишь при длительном применении диуретиков. Они включают:
• активацию гормональных путей;
• изменение баланса электролитов;
• изменение обменных процессов.
Изменение баланса электролитов относится к ионам Na+, Mg2+, Ca2+ и К+ в сыворотке. Особенно серьезной является потеря ионов К+, которая может вызвать желудочковую аритмию. Чтобы предотвратить потерю К+, используют калийсберегающие диуретики спиронолактон или триамтерен.
Основные возможные метаболические изменения у некоторых пациентов — это повышение концентрации глюкозы и мочевой кислоты. Необходимо проводить тщательный мониторинг у пожилых пациентов, у которых в ходе диуретической терапии нередко снижается функция почек и могут возникнуть азотемия, недержание мочи, гиповоле-мия и головокружение.
Взаимодействие диуретиков с другими лекарственными средствами происходит редко. Однако диуретическое действие петлевых диуретиков, например фуросемида, может стать слабее при одновременном применении аспириноподобных НПВС. Вероятным механизмом может быть ингибирование синтеза почечного простагландина под влиянием НПВС, особенно эндогенных вазодилататоров ПП2 и ПГЕ2.
При использовании петлевых диуретиков вместе с аминогликозидными антибиотиками могут возникнуть явления ото- и нефротоксичности.
