Показания для энтеросорбции.
1. Эндо- и экзотоксикозы.
2. Острая и хроническая почечная недостаточность.
3. Острые заболевания печени.
4. Поражения ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы.
5. Аллергические заболевания.
6. Острые хирургические заболевания брюшной полости. Суточная доза энтеросорбента составляет 0,5-1,0 г/кг массы тела. Дозу разделяют на 3-4 приема. Длительность лечения -3-5 дней. При проведении энтеросорбции через желудочный зонд суточная доза может быть увеличена в несколько раз, причем перед введением в зонд энтеросорбент разводится в 5-10 объемах изотонического раствора хлорида натрия или очищенной воды.
Относительные противопоказания к энтеросорбции: язвы и поражения слизистой оболочки ЖКТ, паралитическая кишечная непроходимость.
Абсолютных противопоказаний нет.
Форсированный диурез.
Форсированный диурез - наиболее простой и достаточно эффективный метод детоксикащюннои терапии, основанный на повышении темпа диуреза путем введения большого количества жидкости и диуретических препаратов.
Механизм действия форсированного диуреза основан на выведении токсических веществ, проходимых через почечный барьер, с мочой.
Показания к форсированному диурезу.
1. Эндотоксикозы (панкреатит, перитонит, острая кишечная непроходимость, печеночная недостаточность).
2. Экзотоксикозы (отравления снотворными, алкоголем и его суррогатами).
Методика форсированного диуреза.
Сеанс форсированного диуреза состоит из последовательно выполняемых этапов:
1-й этап. Введение 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл раствора Рингера (лактасоля, ацесоля) со скоростью 80-100 капель в минуту. Общий объем растворов на этом этапе составляет 1500-2000 мл.
2-й этап. Струйное введение 15% раствора маннитола в дозе 1,0-1,5 г/кг массы тела больного в сочетании с 240 мг эуфиллина вначале инфузии и 240 мг эуфиллина в ее конце.
У больных с отеком мозга применение маннитола из-за возрастания осмолярности крови опасно. В этих случаях используется фуросемид в дозе 4 мг/кг массы тела.
3-й этап. Введение полиионного раствора (1000 мл 5% раствора глюкозы в сочетании с 40 мл 7,5% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 30 мл 10% раствора хлорида кальция и 12 Ед инсулина).
4-й этап. Введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин).
При проведении форсированного диуреза должны соблюдаться следующие правила: а) катетеризация подключичной вены, б) установка катетера в мочевой пузырь, в) кардиомониторное наблюдение, г) тщательный контроль за показателями гемодинамики, дыхания, водно-электролитным балансом.
Критерием эффективности форсированного диуреза является увеличение темпа диуреза до 80-100 мл/ч и более.
Для поддержания водного баланса используется до 100-120 мл/кг масссы тела электролитных растворов.
Противопоказания: ОПН с олигоанурией, застойная сердечная недостаточность, острая пневмония, анемия (гемоглобин менее 100 г/л, гематокрит менее 0,30).
Перитонеальный диализ.
В основе перитонеального диализа лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану (брюшину) низко- и среднемолекулярных токсинов и жидкости из вне- и внутрисосудистого пространства в брюшную полость.
Показания к перитонеальному диализу.
1. Острая почечная недостаточность (в том числе и лекарственная), особенно у детей и пациентов старческого возраста с тяжелым атеросклерозом.
2. Тяжелый эндотоксикоз при деструктивных воспалительных заболеваниях в брюшной полости (перитонит, панкреатит и др.).
3. Острые отравления барбитуратами, снотворными, седативными препаратами, анилином, нитробензолом, хлорированными углеводородами, фосфороорганическими соединениями.
Перитонеальный диализ применяется в двух модификациях - проточный и фракционный.
Фракционный перитонеальный диализ осуществляется через две перфорированные трубки, последовательно введенные в брюшную полость через троакар в обеих подвздошных областях на границе средней и наружной трети линий, соединяющих пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Сначала трубку устанавливают слева. В брюшную полость в течение 10-15 минут вводится 1,0-2,5 л подогретого диали-зирующего раствора, время экспозиции раствора в брюшной полости 30-120 минут. Затем для выведения жидкости справа устанавливают вторую трубку, по которой диализат при придании больному полусидячего положения самотеком удаляется из брюшной полости. После опорожнения брюшной полости цикл повторяется. Длительность сеанса 2-3 суток до получения клинически и лабораторию региструемого детоксикационного эффекта.
Проточный перитонеальный диализ. В правом и левом подреберье по средне-ключичной линии, а также в правой и левой подвздошной областях через прокол в брюшную полость вводят перфорированные дренажи. Верхний левый дренаж укладывается вдоль купола диафрагмы, верхний правый устанавливается в правом боковом канале. Нижние дренажи - левый вдоль левого бокового канала вверх, правый - у мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем, у женщин - между прямой кишкой и маткой. Перед началом диализа через верхние дренажи вводится около 300 мл 0,25% раствора новокаина, затем начинают инфузию диализата со скоростью 10-40 мл в минуту. Объем диализата в первые сутки составляет 18-20 л. Проточный перитонеальный диализ позволяет выполнить механическую очистку брюшной полости от крови, гноя, микробов и их токсинов, продуктов распада белка и т. д.
В качестве диализирующего раствора используются официальные растворы, а в случае их отсутствия - раствор Рингера.
Для получения дегидратационного эффекта показано увеличение осмолярности диализата путем добавления раствора глюкозы (20 мл 40% раствора глюкозы в двух литрах диализата увеличивают осмо-лярность раствора на 20 мосм/л), причем осмоляльность не должна превышать 450 мосм/л, так как при введении гиперосмолярного раствора в брюшную полость возможно возникновение болевого синдрома.
Добавление бикарбоната натрия и доведение рН диализата до 7,5 -8,2 способствует выведению барбитуратов и небарбитуровых снотворных, снижение рН диализата до 7,1-7,25 улучшает выведение экзотоксинов, являющихся слабыми основаниями (аминазин).
Клиренс барбитуратов и аминазина увеличивается при добавлении к диализату альбумина (альбуминовая ловушка).
Противопоказания к перитонеальному диализу: ограниченный перитонит, спаечная болезнь, перитонит, вследствие несостоятельности кишечных швов.
