Несиритид и левосимендан. Лечение застойной сердечной недостаточности
Несиритид обладает уникальным механизмом действия при ЗСН. Несиритид представляет собой очищенный реком-бинантный препарат, принадлежащий к новому классу лекарственных средств, — мозговому натрийуретическому пептиду (МНУП) В-типа. Он показан для в/в введения пациентам с острой декомпенсированной ЗСН, которые страдают одышкой в покое или при минимальной нагрузке. У этих пациентов несиритид снижает давление заклинивания в легочных капиллярах и облегчает одышку. Он связывается с гуанилилциклазой в гладких мышцах сосудов и эндотелиальных клетках, приводя к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и расслаблению гладкомышечных клеток (имитируя эндогенный NO).
Несиритид вводят в/в. Рекомендуемая схема: болюсная инъекция 2 мкг/кг, затем инфузия 0,01 мкг/кг/мин. Фармакодинамический T1/2 (3 час) продолжительнее, чем фармакокинетический Т1/2 (18 мин). При стабильном состоянии уровень МНУП в плазме возрастает от базового эндогенного уровня до 3-6-кратного, если несиритид вводят в дозах 0,01-0,03 мкг/кг/мин.
Несиритид выводится из кровотока посредством трех механизмов (в порядке убывания значимости):
• связывания с клиренс-рецепторами клеточной поверхности, последующей клеточной интернализации и лизосомного протеолиза;
• протеолитического расщепления пептида эндопептидазами, такими как нейтральная эндопептидаза, которые присутствуют на поверхности сосудов, обращенной в их просвет;
• почечной фильтрации.
Основные побочные эффекты — гипотензия и азотемия (редко). Однако эффективность лекарственного средства недавно была поставлена под сомнение.
Левосимендан — новый препарат для лечения ЗСН. В 2004 г. было показано, что левосимендан повышает выживаемость при сердечной недостаточности (наблюдение 4 нед). Это лекарственное средство представляет потенциальный интерес, т.к. оно предположительно повышает инотропное состояние и снижает системное сосудистое сопротивление без повышения концентрации внутриклеточного Са2+ в миоцитах. Если это так, то должна быть снижена вероятность возникновения побочных эффектов в отношении сердечного ритма, что типично для других препаратов, обладающих положительным инотропным действием.
Механизм действия связывают с сенсибилизацией комбинации тропонин С-Са2+, ведущей к положительному инотропному эффекту, и активацией сосудистой Ik(АТФ) которая снижает периферическое сосудистое сопротивление. Однако было показано, что в предсердиях человека левосимендан вызывает ингибирование ФДЭ-3, приводя к повышению уровня внутриклеточного Са2+. Следовательно, механизм действия левосимендана остается недоказанным.
Лечение застойной сердечной недостаточности. Существует множество лекарственных средств, облегчающих признаки и симптомы ЗСН, но фармакотерапия не предотвращает ухудшения функции сердца, лежащего в основе заболевания. В отдельных случаях может понадобиться хирургическая операция на клапанах (если причиной является их недостаточность) или трансплантация сердца (если причинами служат обширный инфаркт миокарда или вирусный миокардит).