Нитровазодилататоры при сердечной недостаточности. Нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин
Нитровазодилататоры благоприятно влияют на ЗСН, не действуя на сердце. Нитровазодилататоры — лекарственные средства различной химической структуры, обладающие сильным сосудорасширяющим эффектом за счет действия на гладкие мышцы артерий и вен. Молекулярные механизмы их действия изучены недостаточно. Однако эти препараты:
• вызывают расслабление сосудов на клеточном уровне, предположительно усиливая активность цГМФ с помощью посредника нитрозотиола;
• способны регулировать высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума, изменять тонус симпатической нервной системы и вызывать образование расслабляющих гладкие мышцы физиологически активных веществ, таких как ПП2 и ПГЕ2;
• снижают диастолическое давление и улучшают диастолическую функцию сердца.
Нитропруссид представляет собой стандартный нитровазодилататор, применяемый в качестве препарата первой линии при острой ЗСН, особенно у пациентов с повышенным артериальным давлением, т.к. он уменьшает как пред-, так и постнагрузку сердца. Нитропруссид снижает давление в левом желудочке, уменьшая венозный тонус и тем самым увеличивая венозную емкость, и вызывает сдвиг в распределении объема крови.
Поскольку нитропруссид не оказывает существенного прямого действия на сократимость желудочков, повышение сердечного выброса и ударного объема происходит в результате снижения сердечной постнагрузки. Увеличение сердечного выброса не сопровождается рефлекторным повышением кровяного давления или частоты сердцебиений, и нитропруссид снижает потребление кислорода миокардом.
Нитропруссид следует вводить в/в в дозе 0,1-0,2 мг/кг/мин с титрованием дозы. Препарат используют как кратковременное средство лечения острой ЗСН.
В результате метаболизма нитропруссида в печени образуется цианид, который затем выводится почками. У пациентов с почечной недостаточностью цианид может накапливаться в организме, вызывая тошноту, спутанность сознания и судороги. Нитропруссид может также разрушаться с образованием синильной кислоты, которая высокоавидно связывается с гемоглобином. Основным побочным эффектом нитропруссида является гипотензия, которая может быть тяжелой.
Нитроглицерин (глицерила тринитрат) и изосорбида динитрат в основном уменьшают сердечную преднагрузку, однако вызывают и слабое снижение постнагрузки. К этим препаратам быстро развивается толерантность, поэтому их введение должно быть прерывистым. Интенсивного метаболизма при первом прохождении можно избежать путем сублингвального или местного введения лекарственных средств. Наиболее частый побочный эффект — гипотензия.
Было показано, что гидралазин в комбинации с нитратами способен увеличить продолжительность жизни пациентов с ЗСН, поэтому такую комбинацию используют в качестве альтернативы по отношению к ингибиторам АПФ, особенно у пациентов, которые не переносят ингибиторы.
В дополнение к снижению сердечной постнагрузки гидралазин оказывает непрямой положительный инотропный эффект, возникающий в результате усиленной активности симпатической нервной системы вследствие артериальной вазодилатации, поэтому он полезен при отмене лечения добутамином или b1-агонистами. Гидралазин повышает также почечный кровоток. Применение гидралазина в качестве монотерапии недостаточно для необходимого уменьшения венозного застоя, поэтому препарат используют в сочетании с нитроглицерином (местно) или изосорбидом динитратом (перорально).
Побочные эффекты гидралазина:
• рефлекторная активация симпатической нервной системы;
• лекарственно индуцированная системная красная волчанка, возникающая редко, если дозы гидралазина составляют менее 200 мг/сут.
Гидралазин противопоказан пациентам с ЗСН, у которых присутствует ишемическая болезнь коронарных артерий, если одновременно не принимать нитраты, т.к. потребление кислорода миокардом возрастает под влиянием гидралазина вследствие усиления симпатической стимуляции сердца.
