Показания к применению калийсберегающих диуретиков. Эплеренон, антагонисты альдостерона, осмотические диуретики
Триамтерен, амилорид и спиронолактон используют в комбинации с некалийсберегающими диуретиками (тиазидными и петлевыми) для сохранения баланса К+. Включение калийсберегающих диуретиков в терапию мочегонными средствами — альтернатива использованию добавок К+ к некалийсберегающим диуретикам. Амилорид и триамтерен используют в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками для лечения отеков, связанных с сердечной недостаточностью и заболеваниями печени. Пример такой диуретической комбинации — 50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида в одной таблетке, прием от 0,5 до 2 таблеток 1 раз в сутки. Эти препараты также используют в комбинации с тиазидами при лечении гипертензии, но только при развитии гипокалиемии.
Эплеренон — селективный антагонист альдостерона. Преимущество препарата перед спиронолактоном заключается в том, что эплеренон более селективен по отношению к рецепторам альдостерона, чем спиронолактон, и поэтому имеет меньше побочных эффектов, связанных с действием на рецепторы половых гормонов (например, гинекомастия).
Антагонисты альдостерона
Применяют при лечении следующих заболеваний:
• первичный альдостеронизм (синдром Конна) — опухоль надпочечника, вырабатывающая большие количества альдостерона, что ведет к гипертензии, гипокалиемии и увеличению объема внеклеточной жидкости. Это заболевание можно лечить, ограничивая употребление пищи с Na+ и принимая спиронолактон (100-200 мг/сут), хотя побочные эффекты ограничивают длительное применение спиронолактона. Хирургическое удаление опухоли — более эффективный способ лечения;
• вторичный альдостеронизм — увеличенная выработка альдостерона в ответ на активацию ренинангиотензиновой системы, что происходит при гипертензии из-за перепроизводства ренина или вследствие отека;
• хроническая сердечная недостаточность — прежде всего для экстраренального действия.
Осмотические диуретики маннитол (для внутривенного введения) и изосорбид (для перорального введения) свободно фильтруются в клубочках и не реабсорбируются. Это редкий пример лекарственнных веществ, эффект которых обусловлен не специфической молекулярной целью, а физико-химическими свойствами. Осмотические диуретики повышают осмотическое давление в почечных канальцах, таким образом уменьшая реабсорбцию воды и Na+ в проксимальных канальцах и тонкой части нисходящей петли Генле. Осмотические диуретики увеличивают внеклеточный объем жидкости, в результате потеря внутриклеточной воды становится больше, что тормозит выброс ренина и уменьшает вязкость крови, а это в свою очередь увеличивает почечный кровоток.
Кроме того, почечная вазодилатация и последующее увеличение почечного кровотока, вызванные осмотическими диуретиками, могут привести к выбросу простагландинов. Увеличение почечного кровотока усугубляет мочегонное действие, уменьшая почечную гипертензию. При парентеральном введении маннитол ограничивается внеклеточными пространствами, не депонируется и быстро выводится почками. Приблизительно 80% первоначально введенной дозы выводятся с мочой в течение 3 час. Маннитол свободно фильтруется в клубочках и реабсорбируется в канальцах менее чем на 10%.
