Побочные эффекты метотрексата. Триметрексат и аналоги пиримидинов - 5-фторурацил
Миелосупрессия и мукозит — основные побочные эффекты метотрексата. Поражение ЦНС может быть тяжелым при интратекальном введении метотрексата вместе с облучением и проявляться в виде одного из следующих расстройств:
• химически индуцированный арахноидит, характеризующийся головной болью, лихорадкой и ригидностью затылка, является наиболее частым и остро развивающимся побочным эффектом. Он может быть обусловлен добавками к раствору лекарства (бензойная кислота в стерильной воде);
• подострое поражение ЦНС, возникающее через 2-3 нед после введения метотрексата и характеризующееся моторным параличом, парезом черепно-мозговых нервов, конвульсиями и комой;
• хронический демиелинизирующий энцефалит, вызывающий деменцию и спастичность вместе с кортикальным истончением, увеличением желудочков мозга и церебральной кальцификацией. Последние два побочных эффекта иногда усиливает радиотерапия.
При длительном пероральном применении может возникнуть цирроз и фиброз воротной вены. Обратного развития индуцированного метотрексатом гепатита можно достигнуть введением холина.
Триметрексат
Триметрексат — аналог метотрексата, проникающий в клетки путем диффузии, поэтому он активен против мутантных клеток со сниженным транспортом фолатов и с дефицитом полиглутаминирования, резистентных к метотрексату. Триметрексат используют также для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
5-Фторурацил был получен в 1957 г. Чарлзом Гейдельбергером, обнаружившим повышенное включение урацила в крысиные гепатомы. Несмотря на давнее применение в клинике, фторурацил и его аналоги остаются эффективными средствами лечения, а продолжающееся совершенствование схем и дозировок существенно улучшает клинический эффект.
5-Фторурацил представляет собой пролекарство, которое должно быть активировано (путем рибозилирования, фосфорилирования) с превращением в 5-фтордезоксиурацилмонофосфат. Молекулярный механизм действия 5-фтордезоксиурацилмонофосфата состоит в ингибиции тимидилатсинтазы. Действие на опухолевые клетки объясняется включением 5-фтордезоксиурацилмонофосфата в РНК. Один тимидин не в состоянии устранить все эффекты 5-фтордезоксиурацилмонофосфата, который нарушает также процессинг предшественника рРНК и полиаденилирование ядерной РНК. Включение 5-фторурацила в ДНК вызывает, кроме того, ошибочное спаривание оснований и образование дефектных транскриптов мРНК.
5-Фторурацил быстро проникает в клетки, где подвергается действию ряда фосфорилаз и киназ. Фторурацилдезоксирибоза активируется на дополнительном этапе тимидинкиназой. Активация представляет собой сложный и взаимозависимый процесс, многие звенья которого потенциально могут быть связаны с развитием резистентности.
Первичный Т1/2 5-фторурацила составляет 6-20 мин. 5-Фторурацил метаболизируется внутриклеточно в печени с образованием нуклеотидных форм и катаболизируется ферментом дигидропиримидиндегидрогеназой (DPD), превращаясь в дигидрофторурацил. Метаболизируется более 90% вещества, причем < 5% экскретируется почками. Оральная абсорбция 5-фторурацила незначительна в результате метаболизма первого прохождения в кишечнике и печени под влиянием DPD. После в/в введения ударной дозы быстро устанавливается стационарный уровень. При повышении дозировки наблюдается нелинейное фармакокинетическое поведение, поскольку метаболизм в печени достигает состояния насыщения и общий клиренс организма снижается, приводя к постоянно повышенному уровню вещества в плазме.
Внутриартериальное введение дает возможность избирательной доставки лекарства в метастазы печени, где метаболизм первого прохождения опухолью уменьшает системный уровень вещества и побочные эффекты.
