Блокада или задержка проведения импульса может возникнуть в любой области сердечной ткани, даже в пределах единичной клетки.
Атриовентрикулярная блокада может быть определена как задержка или прерывание проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам, вызванная анатомическим повреждением или функциональным нарушением в проводящей системе сердца. Нарушения проводимости могут быть преходящими или постоянными.
а) Врожденная атриовентрикулярная блокада. Считается, что врожденная полная АВ-блокада является результатом нарушения эмбрионального развития АВ-узла (и, гораздо реже, системы Гиса-Пуркинье [СГП]), что приводит к отсутствию проведения импульса между предсердиями и периферической проводящей системой желудочков, с жировым замещением АВ-узла и околоузловой ткани.
Частота встречаемости врожденной АВ-блокады варьирует от 1 : 15 000 до 1 : 22 000 новорожденных. Нарушение проведения, как правило, происходит проксимальнее пучка Гиса, при этом регистрируется стабильный замещающий ритм (с частотой более 60 уд/мин) с узким комплексом QRS на ЭКГ.
В 60-90% случаев врожденная полная АВ-блокада ассоциирована с волчанкой новорожденных, пассивно приобретенным аутоиммунным заболеванием, при котором материнские аутоантитела к внутриклеточным рибонуклеопротеинам Ro (SS-A) и La (SS-B) проходят через плаценту и повреждают ранее нормальное сердце плода.
Эти антитела образуются при субклинической или клинической формах красной волчанки, синдроме Шегрена и других аутоиммунных заболеваниях матери. Точный механизм действия данных аутоантител в формировании АВ-блокады и других аномалий сердечной системы неясен. Поражение атриовентрикулярной проводящей системы приводит к развитию АВ-блокады различной степени.
АВ-блокада первой степени может быть преходящей, но полная АВ-блокада необратима. Риск развития врожденной АВ-блокады у плода при первой анти-Ro- или анти-La-положительной беременности относительно низок (от 1 до 2%), но он значительно увеличивается (от 12 до 20%) при последующих беременностях.
Степень тяжести АВ-блокады может варьироваться, но в большинстве случаев, диагностированных внутриутробно, присутствует блокада второй или третьей степени.
Примерно у 30% пациентов с врожденной АВ-блокадой есть сопутствующий врожденный порок сердца (например, врожденная корригированная транспозиция магистральных сосудов, атриовентрикулярная диспозиция, дефекты МЖП, дефекты АВ-канала, атрезия трикуспидального клапана, аномальная левая коронарная артерия, отходящая от легочной артерии, аномалия Эбштейна).
Атриовентрикулярная проводящая система может быть смещена при дефектах МПП или МЖП, дискордантном АВ-расположении, моновентрикулярном сердце. В целом, при изменении локализации АВ-проводящей системы, она становится более подвержена дегенерации, что увеличивает риск развития АВ-блокады.
б) Наследственные заболевания проводящей системы сердца. Прогрессирующее нарушение сердечной проводимости — это наследственное заболевание, которое может проявляться как первичная электрическая болезнь или быть связано со структурным заболеванием сердца.
Мутации в генах, кодирующих ионные каналы сердца, белки, взаимодействующие с ионными каналами, факторы транскрипции и элементы цитоскелета, были описаны как редкая причина семейных форм АВ-блокады.
Нарушения могут возникать на любом уровне проводящей системы сердца и проявляться в виде синоатриальной блокады выхода, АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса (БНПГ).
Мутации с потерей функции в гене SCN5A (кодирующем α-субъединицу Na+-канала сердца) являются причиной развития большинства семейных форм прогрессирующего нарушения сердечной проводимости (наследственная болезнь Ленегра, первичное поражение проводящей системы сердца и семейная форма АВ-блокады).
Это заболевание характеризуется замедлением проведения через миокард предсердий, по АВ-узлу, пучку Гиса, волокнам Пуркинье и миокарду желудочков в результате прогрессирующего с возрастом дегенеративного процесса и фиброза проводящей системы сердца, при отсутствии структурного или системного заболевания. Чаще всего это проявляется различной степенью АВ-блокады и БНПГ.
Изолированная мутация SCN5A с потерей функции может вызывать самостоятельное прогрессирующее заболевание проводящей системы или сочетаться с синдромом Бругада. У пациентов с прогрессирующим заболеванием проводящей системы сердца и отсутствием мутации в SCN5A были идентифицированы мутации с потерей функции в гене SCN1B (кодирующем β1-субъединицы и β1b-субъединицы Na+-канала).
Мутации в гене TRPM4 (кодирующем кальций-активи-руемый неспецифический катионный канал семейства меластатиновых катионных каналов с транзиторным рецепторным потенциалом, который высоко экспрессируется в сердечных волокнах Пуркинье) ассоциированы с изолированной прогрессирующей блокадой проводимости сердца.
Другая каналопатия, связанная с нарушениями в проводящей системе, — это форма синдрома удлиненного интервала QT (LQT7) или синдром Андерсена-Тавила, вызванного мутациями в гене KCNJ2 (кодирующем внутренний ток выпрямления Kir2.1, критический компонент тока К+ внутреннего выпрямления, IK1).
Мутации в гене PRKAG2 (кодирующем регуляторную γ2-субъединицу аденозинмонофосфат-активируемой про-теинкиназы) были описаны у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и АВ-блокадой. В одной из работ мутации в гене GJA5 (кодирующем коннексин 40) были ассоциированы с прогрессирующей семейной формой блокады сердца и злокачественных желудочковых аритмий.
в) Нейромиопатии. Нейромиопатии представляют собой разнообразный набор наследственных заболеваний, поражающих скелетные мышцы, вызываемый мутациями в генах, кодирующих цитоскелет, ядерную оболочку (например, ламин А/С и эмерин) или митохондриальные белки.
При этом часто выявляется поражение сердца, проявляющееся в виде дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), нарушений АВ-проводимости, а также предсердных и желудочковых аритмий.
Нарушения АВ-проводимости характерны для мышечной дистрофии Беккера, малоберцовой мышечной дистрофии, синдрома Кернса-Сайра, дистрофии Эрба и миотонической мышечной дистрофии. Прогрессирование АВ-блокады является непредсказуемым и может быть причиной смерти пациента.
г) Синдром удлиненного интервала QT. При синдроме удлиненного интервала QT (LQTS) с очень длинным значением QT (например, LQT2, LQT3, LQT8 и LQT9), функциональная блокада между пучком Гиса и миокардом желудочков, вызванная длинным периодом рефрактерности желудочков, может привести к АВ-блокаде с периодикой 2 : 1 и выраженной брадикардии.
Также у некоторых пациентов с LQTS могут возникать нарушения проводимости в системе Гиса-Пуркинье, включая удлинение интервала PQ и блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) или блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
