Варианты электротерапии имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД)
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) способен автоматически прервать ЖТ или ФЖ, применив соответствующий режим работы в виде частой электростимуляции желудочков или разряда электрического тока. Кроме того, устройство может функционировать и как ЭКС. Показания к имплантации рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти.
Первичная профилактика проводится при состояниях, ассоциированных с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, когда эти тахиаритмии у пациента еще не возникали, например у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, обусловленной перенесенным ИМ или кардиомиопатией, а также при наличии состояний, характеризующихся высоким риском внезапной смерти, включая врожденные синдромы удлиненного интервала QT и ГКМП.
Вторичная профилактика проводится у пациентов, которые уже перенесли остановку сердца, синкопальный эпизод или кардиогенный шок, обусловленные желудочковой тахиаритмией, не связанной с какой-либо обратимой причиной или ИМ, перенесенным в течение последних 6 недель, или у которых имеется желудочковая тахикардия (ЖТ) на фоне резко сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<35%).
Возможные осложнения включают инфекцию, несвоевременные разряды, эмоциональный стресс, ошибки установки и отказ аппарата.
Трансвенозная кардиоверсия по поводу желудочковой тахикардии (ЖТ)
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) представляет собой устройство, которое может распознавать и автоматически купировать ЖТ и ФЖ путем соответствующей электротерапии. Разновидностями такой терапии являются:
1. Кратковременный(ые) эпизод(ы) частой стимуляции желудочков для купирования ЖТ.
2. Разряд постоянного тока малой энергии (0,5-10 Дж) для купирования ЖТ (т.е. кардиоверсия).
3. Разряд постоянного тока большой энергии (10-35 Дж) для купирования ЖТ или ФЖ.
Кроме того, для предотвращения брадикардии и обеспечения хронотропной реакции на нагрузку имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) может функционировать и как кардиостимулятор.
Первый дефибриллятор имплантирован в 1980 г. Ранние модели этих устройств были очень большими (в связи с чем имплантировались в апоневроз прямой мышцы живота) и были снабжены эпикардиальными электродами.
Размеры современных устройств лишь немного превышают габариты кардиостимуляторов и обычно имплантируются подкожно - над большой грудной мышцей (у худощавых пациентов возможна имплантация позади нее). Электротерапевтическое воздействие осуществляется через правожелудочковый электрод, введенный через подключичную вену или латеральную подкожную вену руки.
Устранение фибрилляции желудочков (ФЖ) при помощи имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД)
Как и в электродах для ЭКС, на конце расположена контактная головка-электрод для кардиостимуляции и восприятия спонтанной электрической активности сердца. Проксимальнее, в непосредственной близости от контактного электрода, расположена спираль, выполняющая функцию катода, и, таким образом, разряд наносится между этим катодом и корпусом устройства, выполняющим функцию анода.
В электродах с двумя спиралями дополнительная спираль находится на несколько сантиметров проксимальнее первой по ходу электрода, что обеспечивает ее расположение в верхней полой вене. Эта дополнительная спираль наряду с корпусом устройства также выполняет функцию анода. Теоретически, электрод с двумя спиралями позволяет снизить энергию эффективного разряда, однако большинство исследований не обнаруживают преимуществ электродов с двумя спиралями над электродами с одной спиралью.
При отсутствии персистирующей ФП часто применяются двухкамерные системы ИКД, для работы которых требуется дополнительный предсердный электрод. При наличии брадикардии такие двухкамерные ИКД выполняют те же функции, что и двухкамерные стимуляторы. Кроме того, возможность восприятия спонтанной предсердной активности позволяет повысить надежность дифференцирования суправентрикулярных и желудочковых аритмий.
Индукция фибрилляции желудочков (ФЖ) разрядом низкой энергии, совпавшим по времени с зубцом Т 8-го навязанного комплекса.
