Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Техника имплантации трансвенозного имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) сходна с таковой, применяемой при установке кардиостимулятора. Процедура обычно проводится под местной анестезией. Риск осложнений такой же, как и при имплантации ЭКС.
Чаще других наблюдается инфекция и образование гематомы. Эти же осложнения нередко встречаются и при замене имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Для подтверждения того, что имплантированное устройство способно купировать ФЖ, рутинной практикой было измерение порога дефибрилляции. Для этого после глубокой внутривенной седации с помощью имплантированного ИКД инициировалась ФЖ.
Это достигалось путем нанесения разряда постоянного тока, совпадающего по времени с зубцом Т, применения переменного тока (с частотой 50-60 Гц) или с помощью кратковременной сверхчастой стимуляции желудочков. Желаемым результатом была возможность подтвердить, что эффективным является разряд, энергия которого как минимум на 10 Дж меньше максимально возможной (около 35 Дж).
Как правило, изначально мощность разряда устанавливалась равной 18 Дж. Если первый разряд оказывался неэффективным, устройство перепрограммировалось на 24 Дж. В случае неэффективности и второго разряда немедленно предпринималась наружная дефибрилляция. Примечательно, что иногда ФЖ прекращалась самостоятельно, пока устройство только набирало энергию для разряда.
Если определенный таким образом порог дефибрилляции оказывался слишком высоким, производилось перепрограммирование полярности. При этом дистальная спираль «становилась» анодом, что могло приводить к снижению порога дефибрилляции. В случаях, когда этого не происходило, требовалось изменить позицию желудочкового электрода.
В современных имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторах (ИКД) порог дефибрилляции почти всегда является удовлетворительным, а в ходе клинических исследований было показано, что его величина не может служить предиктором выживания пациентов при их длительном наблюдении. Кроме того, сама процедура определения порока дефибрилляции сопряжена с определенным риском.
При наличии ФП дефибрилляция может привести к восстановлению синусового ритма и фрагментации тромба, находящегося в ЛП. В некоторых случаях может потребоваться проведение продолжительных реанимационных мероприятий, которые в отдельных случаях оказываются безуспешными. Аргументов против рутинного определения порога дефибрилляции больше у тех пациентов, которым имплантация ИКД проводится с целью первичной профилактики.
В таких случаях риск этой процедуры необходимо сопоставлять с вероятностью того, что спонтанная ФЖ может вообще никогда не развиться. На сегодняшний день во многих центрах порог дефибрилляции рутинно не измеряется. Вместе с тем такое тестирование следует предпринимать у больных ГКМП, у которых порог дефибрилляции часто оказывается высоким.
Недавно была разработана система имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), которая полностью имплантируется под кожу, что позволяет избежать проблем, связанных с венозным доступом, и осложнений, обусловленных наличием трансвенозных электродов. Система состоит из генератора, который имплантируется на уровне левой передней подмышечной линии, и электродов, один из которых содержит спираль для нанесения разряда, а другие обеспечивают функцию восприятия спонтанной электрической активности сердца.
Все электроды имплантируются подкожно параллельно левому краю грудины. Такие устройства приемлемы для пациентов с повышенным риском внезапной смерти, у которых при этом отсутствуют показания для кардиостимуляции.
Индукция фибрилляции желудочков (ФЖ) разрядом низкой энергии, совпавшим по времени с зубцом Т 8-го навязанного комплекса.
