а) Физическая нагрузка. Нагрузочные пробы у больных с аортальным стенозом способствуют более объективной оценке его симптомов. Если при проведении нагрузочной пробы или стресс-ЭхоКГ у больного с верифицированным аортальным стенозом и бессимптомным течением заболевания появляются головокружение, сжимающая боль за грудиной и другие симптомы, то это следует расценивать как показание к протезированию аортального клапана. Резкое снижение АД во время нагрузочной пробы также является неблагоприятным прогностическим признаком и также должно рассматриваться как аргумент в пользу протезирования аортального клапана. Депрессия сегмента ST, индуцированная физической нагрузкой, не является специфическим признаком КБС и может быть связана с наличием выраженной гипертрофии левого желудочка.

1. Противопоказания. Больным с типичными клиническими проявлениями аортального стеноза (стенокардия, эпизоды головокружения, обмороков) или уже диагностированным снижением сократительной функции левого желудочка в покое нагрузочные пробы не показаны.

2. Методика. При бессимптомном течении аортального стеноза нагрузочную пробу можно выполнить с незначительным риском для больного. Исследование рекомендуется проводить в лежачем или полулежачем положении больного с ежеминутным контролем АД. Критериями прекращения исследования являются появление у больного стенокардии, головокружения или затруднения дыхания, снижения АД или желудочковых нарушений ритма.

При пробе с физической нагрузкой путем допплерографии измеряют скорость кровотока через стенозированный аортальный клапан и выносящий тракт левого желудочка и тем самым оценивают влияние увеличения потока на площадь отверстия аортального клапана. Поскольку условия для выполнения ЭхоКГ во время нагрузочного теста обычно ухудшаются, а у больных с аортальным стенозом ультразвуковое окно, как правило, маленькое, то и проба с физической нагрузкой при выполнении ЭхоКГ у больных с аортальным стенозом имеет небольшое значение.

б) Стресс-эхокардиография с добутамином. В отличие от пробы с физической нагрузкой стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет регистрировать допплерографическую информацию о кровотоке в относительно спокойном состоянии и «оптимизированном» положении левых отделов сердца, поэтому качество изображения получается более высоким.

Риск. Максимальная доза добутамина, вводимая для исследования гемодинамики у больных с аортальным стенозом, составляющая 20 мкг/(кг*мин), меньше, чем доза, вводимая для провокации ишемии миокарда при подозрении на КБС. Однако этого количества добутамина бывает достаточно, чтобы оказать положительный инотропный эффект и увеличить ударный объем. С другой стороны, и риск гипотензивной реакции при данной дозе добутамина небольшой. По данным Lin и соавт., серьезных осложнений, в том числе нарушений ритма сердца высоких градаций, не было и при введении более высокой дозы добутамина [до 40 мкг/(кг*мин)], но «под прикрытием» атропина. Тем не менее авторы отметили появление у 33% больных желудочковой экстрасистолии.

в) Влияние кровотока через аортальный клапан на площадь его отверстия. Попытки изучить влияние кровотока через аортальный клапан на площадь его отверстия больных с аортальным стенозом предпринимались не раз. В ряде исследований было выявлено увеличение площади отверстия аортального клапана при физической нагрузке или после введения катехоламинов. Однако некоторые исследователи высказывают сомнение в том, что пораженный клапан с уплотненной и обызвествленной тканью может «отреагировать» на увеличение скорости кровотока увеличением сепарации створок. Эти авторы объясняют данные об увеличении площади отверстия аортального клапана просто погрешностью, которую таят в себе расчеты по формуле Горлина.

1. Зависимость прироста площади отверстия от кровотока. Из собственных экспериментальных исследований мы знаем, что увеличение площади отверстия аортального клапана, связанное с увеличением потока крови через клапан, не является ни «погрешностью, связанной с расчетами по формуле Горлина», ни «артефактом» и должно интерпретироваться как действительное увеличение площади отверстия аортального клапана. При расчетах, основанных на уравнении непрерывности потока, также можно показать возможность такого увеличения. Так, в исследовании, проведенном Bermejo и соавт. на больных с аортальным стенозом, добутаминовая проба [20 мг/(кг мин)] вызывала увеличение площади отверстия аортального клапана на 28%.

Lin и соавт. в исследовании на 27 больных с аортальным стенозом также удалось показать значительное увеличение площади отверстия аортального клапана при введении добутамина (с 0,77±0,14 см² до 0,97±0,21 см²). В противоположность данным, приводимым указанными авторами, в двух исследованиях, в которых площадь отверстия аортального клапана рассчитывалась планиметрически на основании изображения, полученного при ЧПЭ, достоверного изменения этого показателя не отмечено. Противоречивость приведенных результатов удалось объяснить в дальнейших исследованиях, в которых вместо средней систолической площади отверстия рассчитывали значения «мгновенной» площади отверстия аортального клапана по уравнению непрерывности потока в различные моменты систолы левого желудочка. Авторам этих исследований удалось показать, что стенозированный аортальный клапан открывается «замедленно» и максимальная площадь его отверстия достигается только в конце систолы.

2. Средняя и максимальная площадь отверстия аортального клапана. Из сказанного выше можно предположить, что при увеличении потока крови через аортальный клапан уплотненные заслонки пораженного аортального клапана открываются быстрее. Такая картина особенно наблюдается в случае обызвествленного трехстворчатого клапана без сращения его комиссур. Податливость уплотненных и обызвествленных створок клапана в покое является необходимой предпосылкой для увеличения площади отверстия под влиянием возросшего потока («резерв клапана»). Ускоренное открытие клапана означает увеличение средней площади систолического отверстия клапана, которую можно рассчитать по формуле Горлина и из уравнения непрерывности потока. Однако максимальная площадь отверстия клапана, определенная при ЧПЭ, больше не увеличивается. Этим объясняются различия в результатах определения площади отверстия аортального клапана и зависимость этих результатов от выбранного метода исследования.

г) Рациональная стресс-эхокардиография в обследовании больных с аортальным стенозом. Стресс-ЭхоКГ у больных с аортальным стенозом не играет какой-либо роли в диагностике сопутствующей КБС. У этих больных из-за гипертрофии левого желудочка, повышенного систолического давления в нем и удлинения фракции изгнания возможно нарушение движения желудочковой стенки даже в отсутствие поражения коронарных артерий.

Тем не менее целесообразность выполнения стресс-ЭхоКГ диктуется рядом возможностей, которые она открывает.

1. Точность определения площади отверстия аортального клапана. Введение добутамина вызывает увеличение потока крови через аортальный клапан и градиента давления на нем. Как известно, градиент давления, возникающий при изолированном стенозе, зависит от квадрата объемной скорости потока крови через аортальный клапан, тогда как между объемной и линейной скоростью потока крови через аортальный клапан существует линейная зависимость. Прямые зависимости линейной скорости потока от объемной скорости по мере увеличения последней расходятся (дивергируют). Это означает, что при более высокой объемной скорости потока оба графика можно четко отдифференцировать друг от друга. В диапазоне низких объемных скоростей потока соответствующие прямые зависимости расположены очень тесно по отношению друг к другу, в то время как при более высоких значениях объемной скорости потока они все больше отстоят друг от друга.

2. Уточнение причины сердечной недостаточности, обусловленной поражением аортального клапана или снижением функции миокарда. При исследовании больных с аортальным стенозом, сниженной сократительной функцией левого желудочка и низким градиентом давления на аортальном клапане возникает диагностическая дилемма. Она связана с тем, что при выполнении ЭхоКГ в покое невозможно бывает определить, вызван ли низкий градиент на аортальном клапане значительным стенозом и связанным с ним нарушением сократительной функции левого желудочка или является следствием первичной дисфункции миокарда и вторичного «относительного» псевдостеноза аортального клапана. Разрешить эту дилемму можно, выполняя ЭхоКГ с нагрузочной пробой, позволяющей увеличить объемную скорость кровотока через аортальный клапан.

Увеличение объемной скорости кровотока после введения добутамина, приводящее к увеличению ранее низкого градиента давления на аортальном клапане при остающейся неизменной площади его отверстия (<1,0 см²), говорит о «фиксированном» аортальном стенозе высокой степени. Больным с таким результатом стресс-ЭхоКГ помогает протезирование аортального клапана. При «относительном» аортальном стенозе, наоборот, увеличение объемной скорости кровотока после введения добутамина приводит к увеличению эффективной площади отверстия аортального клапана больше граничного значения 1,0 см², при этом градиент давления на аортальном клапане существенно не повышается. Больным с таким результатом стресс-ЭхоКГ протезирование аортального клапана нецелесообразно, так как эта операция не устраняет причину дисфункции левого желудочка, например ишемическую или дилатационную кардиомиопатию.

3. Значение стресс-эхокардиографии при аортальном стенозе и нарушении сократительной функции левого желудочка. Опубликовано несколько сообщений о значении стресс-ЭхоКГ у больных с аортальным стенозом и нарушением сократительной функции левого желудочка. Первое такое исследование было выполнено de Filippi и соавт. на 18 больных с аортальным стенозом. У всех больных изначально имелось нарушение сократительной функции левого желудочка со снижением фракции выброса (<45%), максимальным градиентом давления на аортальном клапане менее 60 мм рт.ст., средним градиентом давления менее 30 мм рт.ст. и площадью отверстия аортального клапана 0,6-0,9 см². У 6 из 18 больных после введения добутамина контрактильный резерв отсутствовал (под контрактильным резервом понимают повышение сократительной функции миокарда более 20% после введения добутамина) и достоверного увеличения объемной скорости кровотока не произошло.

У остальных 12 больных введение добутамина в возрастающей дозе вызвало улучшение сократительной функции левого желудочка более 20%, при этом отмечено два типа реакции на препарат: у 7 из 12 больных отсутствовало достоверное увеличение площади отверстия аортального клапана, что следует интерпретировать как гемодинамически значимый аортальный стеноз; у остальных 5 больных, наоборот, произошло существенное увеличение площади отверстия аортального клапана более чем на 0,3 см². Значение контрактильного резерва для составления прогноза показано в многоцентровом исследовании с помощью стресс-ЭхоКГ. В этом исследовании также считалось, что у больного имеется контрактильный резерв, если после введения добутамина ударный объем увеличивался не менее чем на 20%. Из 136 больных с аортальным стенозом и сниженной сократительной функцией левого желудочка у 92 сохранялся контрактильный резерв (I группа), у 44 контрактильный резерв отсутствовал (II группа). Между обеими группами отмечена достоверная разница в операционной летальности: в I группе после протезирования аортального клапана она составила лишь 5%, в то время как во II группе - 32% (р = 0,0002).

Однако Quere и соавт. в другом своем исследовании удалось показать, что отдельным больным, несмотря на отсутствие контрактильного резерва, протезирование аортального клапана помогает; хотя операционная летальность у них и высокая, у выживающих больных отмечается улучшение сократительной функции левого желудочка.

Целесообразно ли выполнение стресс-ЭхоКГ, в каждом конкретном случае зависит не только от глобальной систолической функции левого желудочка, но и, прежде всего, от объемной скорости потока крови через аортальный клапан и от минутного объема сердца в состоянии покоя. У больных со сниженной систолической функцией левого желудочка объемная скорость потока может быть нормальной, в то время как у больных с нормальной систолической функцией объемная скорость потока крови через аортальной клапан может быть снижена. У больных с нормальной объемной скоростью потока и нормальным минутным объемом сердца в покое (>200 мл/с или >5 л/мин) увеличение объемной скорости потока крови не дает существенной диагностической информации. Не показана стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой также больным с гемодинамически значимым аортальным стенозом, у которых уже в состоянии покоя площадь отверстия аортального клапана меньше 0,7 см², так как в этих случаях увеличение площади отверстия до 1,0 см² и тем самым изменения степени стеноза (перехода аортального стеноза высокой степени в умеренный аортальный стеноз) ожидать не приходится.

Однако стресс-ЭхоКГ у больных с площадью отверстия аортального клапана от 0,7 до 1,0 см² и одновременно низким средним градиентом давления (<30 мм рт.ст.) и низкой объемной скоростью потока крови через аортальный клапан (<200 мл/с) имеет клиническое значение. Дополнительным аргументом в пользу выполнения стресс-ЭхоКГ является расхождение результатов ЭхоКГ в М-режиме, двумерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ: например, при площади отверстия аортального клапана по данным допплер-ЭхоКГ <1,0 см² обызвествление аортального клапана может быть лишь слабо выражено, а сепарация полулунных заслонок еще сохранена.

В общем, следует подчеркнуть, что опыт выполнения стресс-ЭхоКГ у больных с аортальным стенозом пока недостаточен и предстоит еще провести проспективные исследования на больших группах больных, пока можно будет уточнить значение стресс-ЭхоКГ в обследовании и лечении больных с аортальным стенозом.

- Также рекомендуем "Значение ЭхоКГ в тактике лечения аортального стеноза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021