а) Функция левого желудочка и клинические проявления. Прогноз у больных с аортальным стенозом благоприятный, пока отсутствуют клинические проявления, нет серьезных сопутствующих заболеваний и функция левого желудочка нормальная. С появлением симптомов (стенокардии, одышки, обмороков) прогноз существенно ухудшается. Обычно клинические симптомы появляются прежде, чем разовьется левожелудочковая недостаточность или внезапная смерть. Риск развития левожелудочковой недостаточности или внезапной смерти зависит от целого ряда клинических факторов, в частности возраста больного, наличия КБС, сопутствующей аортальной недостаточности, от потребности в кислороде, которая повышается при беременности, лихорадке, анемии и др.
Прогноз существенно зависит от исходной степени аортального стеноза и темпов его прогрессирования. Оба этих фактора можно оценить с помощью ЭхоКГ.
Вероятность выживания без достижения конечных точек (внезапной смерти и протезирования клапана) в отдаленном периоде заболевания у больных с аортальным стенозом без клинических проявлений в зависимости от исходной степени стеноза, представленной в данном случае Vmax.
б) Значение исходной степени аортального стеноза. Otto и соавт. в проспективном исследовании удалось показать, что исходная степень стеноза аортального клапана является важнейшим прогностическим фактором у асимптомных больных с отсутствием клинических проявлений. В работе этих авторов приводятся результаты допплерографического определения максимальной скорости стенотической струи как простого показателя степени стеноза. На основании анализа результатов исследования 123 больных риск достижения конечных точек (летального исхода или появления симптомов, послуживших основанием для хирургического вмешательства) к концу второго года наблюдения при исходной скорости стенотической струи более 4 м/с составил 79%, при скорости 3,0-4,0 м/с - 34%, а при скорости менее 3 м/с - лишь 16%.
При максимальной скорости стенотической струи более 4 м/с клинические симптомы аортального стеноза в течение года появились у 40% больных, в то время как при скорости стенотической струи менее 3 м/с симптомы появились лишь у 8% больных. По данным другого исследования, из 128 асимптомных больных, у которых исходная скорость кровотока через аортальный клапан составила 4 м/с и более, через год симптомы отсутствовали у 67%, однако через 4 года клинические проявления аортального стеноза отсутствовали лишь у 33%. По данным третьего исследования, у больных с аортальным стенозом, у которых исходная скорость кровотока через аортальный клапан составила более 4 м/с, после 5 лет наблюдения асимптомными были 33% больных.
в) Значение темпов прогрессирования аортального стеноза. Наряду с исходной степенью стеноза аортального клапана для прогноза существенное значение имеют и темпы прогрессирования стеноза.
Темпы прогрессирования аортального стеноза, т.е. уменьшения площади отверстия аортального клапана за единицу времени, можно довольно точно определить при наблюдении с помощью ЭхоКГ. По данным исследования, проведенного Palta и соавт. на 170 асимптомных больных с аортальным стенозом, площадь отверстия аортального клапана при определении ее допплер-эхокардиографическим методом в среднем уменьшалась на 0,1 см2 в год. Это в точности соответствует результатам других исследований, в которых площадь отверстия аортального клапана оценивалась с помощью ЭхоКГ или на основании катетеризации полостей сердца. Уменьшение площади отверстия аортального клапана в этих исследованиях в среднем составляло 0,1 см2 в год. Однако скорость прогрессирования аортального стеноза в отдельных исследованиях была подвержена значительным индивидуальным колебаниям, и если у одних больных стеноз прогрессировал весьма быстро, то у других диаметр отверстия аортального клапана оставался стабильным в течение нескольких лет.
Влияние степени выраженности кальциноза на прогрессирование аортального стеноза.
1. Степень кальциноза аортального клапана. Зависимость между темпом прогрессирования аортального стеноза и количеством створок в клапане (двустворчатый или трехстворчатый клапан) установить не удалось. С другой стороны, степень обызвествления клапана является важным независимым прогностическим параметром. У больных с явными признаками кальциноза аортального клапана развитие стеноза происходит значительно быстрее. Быстрые темпы прогрессирования аортального стеноза отмечаются и у больных, у которых нарушен обмен кальция. Это больные с гиперпаратиреозом, болезнью Педжета, гиперкальциемией, почечной недостаточностью, а также больные, которым проводится гемодиализ.
Эхокардиографической оценке степени кальциноза посвящена работа Rosenhek и соавт.; у больных с выраженным кальцинозом аортального клапана (III и IV степень) прогноз жизни был значительно хуже, чем у больных с легким кальцинозом (1 и II степень): осложнения в этих двух группах отсутствовали соответственно у 47 и 84% больных.
2. Определение градиента давления и площади отверстия аортального клапана. При наблюдении в динамике больных с аортальным стенозом с помощью ЭхоКГ следует определять не только градиент давления на аортальном клапане, но и площадь отверстия аортального клапана. Такой подход продиктован тем, что прогрессирование стеноза аортального клапана обязательно проявляется уменьшением потока крови через аортальный клапан, в то время как градиент давления может оставаться неизменным. Диагностировать такую картину с помощью двумерной ЭхоКГ невозможно, так как нормальная глобальная сократительная функция при двумерной ЭхоКГ не исключает уменьшения кровотока через аортальный клапан. Этот кровоток зависит от пред- и постнагрузки левого желудочка и от его сократительной функции. Например, трансаортальный кровоток может уменьшиться при незначительном уменьшении полости левого желудочка, при диастолической дисфункции или прогрессирующей митральной недостаточности.
При расчете площади раскрытия аортального клапана следует принимать во внимание возможность указанных нарушений, а также учитывать, что заболевание может прогрессировать при неизменном или уменьшающемся градиенте давления. При эхокардиографическом контроле за динамикой аортального стеноза можно принять диаметр кольца аортального клапана неизменным и вместо площади отверстия клапана определить только отношение скоростей V1/V2.
