ЭхоКГ ремоделирования левого желудочка при аортальном стенозе
а) Патогенез. Концентрическая гипертрофия левого желудочка или его дилатация. При аортальном стенозе левый желудочек реагирует на перегрузку давлением развитием концентрической гипертрофии, направленной на поддержание постоянного напряжения желудочковой стенки (закон Лапласа). Однако реакция желудочка на перегрузку давлением не у всех больных проявляется развитием гипертрофии. Так, существуют отчетливые половые различия: у женщин аортальный стеноз значительно чаще приводит к гипертрофии миокарда левого желудочка, чем у мужчин (81% против 54%).
Если хроническая постнагрузка не сопровождается адекватной гипертрофией левого желудочка, направленной на компенсацию повышенного напряжения его стенки, то происходит расширение его полости и глобальное снижение сократительной функции [феномен «несоответствия постнагрузке» (англ, «afterload mismatch»)]. Такая форма ремоделирования при аортальном стенозе у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин. Снижение фракции выброса левого желудочка сопровождается уменьшением потока крови через аортальный клапан вследствие снижения градиента давления на аортальном клапане.
Даже если сократимость левого желудочка не нарушена и фракция выброса еще нормальная, то уже на ранней стадии заболевания вследствие увеличения постнагрузки и гипертрофии левого желудочка развивается диастолическая дисфункция и снижается мощность систолического выброса.
Видео. ЭхоКГ при аортальном стенозе, выполненная вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика. Выраженная концентрическая гипертрофия желудочковой стенки, обызвествление аортального клапана, удовлетворительная систолическая функция левого желудочка.
б) Значение эхокардиографии:
1. Стадии ремоделирования левого желудочка. Важными задачами эхокардиографического исследования у больных аортальным стенозом являются определение стадии ремоделирования левого желудочка и количественная оценка такой геометрической перестройки. Особенно важна своевременная диагностика сниженной систолической функции левого желудочка, так как у больных с высокой степенью аортального стеноза и сниженной сократительной функцией прогноз неблагоприятный, даже при отсутствии клинических проявлений, что делает целесообразным протезирование аортального клапана.
2. Фракция выброса левого желудочка (LVEF). Выполняя ЭхоКГ, следует дать как количественную, так и качественную оценку систолической функции левого желудочка в целом. Для количественной оценки наряду с определением фракции укорочения при ЭхоКГ в М-режиме следует определить также фракцию выброса левого желудочка по Симпсону.
3. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая функция. Эхокардиография включает также оценку степени гипертрофии левого желудочка и диастолической функции (А/Е, время изоволюмического расслабления левого желудочка - IVRTлж и другие показатели). У больных с нормальной систолической функцией левого желудочка появление признаков диастолической дисфункции, в частности увеличения левого предсердия, ассоциировано с послеоперационным снижением толерантности к физической нагрузке.
