МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

ЭхоКГ аортального клапана при стенозе

а) Распространенность и этиология аортального стеноза. Аортальный стеноз - наиболее распространенный приобретенный клапанный порок сердца. Частота выявления этого порока растет с возрастом, составляя у лиц 75 лет 2%, у 80 лет - 3% и у 85-летних - 8% (площадь отверстия клапана менее 1,0 см2). Склероз аортального клапана, т.е. неравномерное уплотнение его створок без существенного сужения отверстия, выявляют у 25% пациентов в возрасте старше 65 лет.

Наиболее частой причиной аортального стеноза бывают дистрофические изменения в случае двустворчатого или трехстворчатого клапана. Сращение комиссур, а также часто сочетающиеся с ним морфологические изменения митрального клапана говорят о ревматической природе аортального стеноза. У хирургических больных частота той или иной патологии, приводящей к поражению аортального клапана, зависит от возраста больных. У лиц 70 лет и старше на первом месте стоит дистрофическое поражение трехстворчатого аортального клапана, в то время как в более молодом возрасте (моложе 70 лет) аортальный стеноз чаще всего развивается при двустворчатом аортальном клапане.

б) Клинические аспекты. При обследовании больного, у которого подозревают аортальный стеноз, значительное место занимает ЭхоКГ, она является методом выбора как при первичной диагностике, так и при детализации порока перед предстоящей операцией.

1. Комплексное ультразвуковое исследование. У больных с аортальным стенозом необходимо комплексное эхокардиографическое исследование, включающее ЭхоКГ в М-режиме, двумерную ЭхоКГ, допплерографию в импульсном и непрерывноволновом режиме и цветовое допплеровское картирование. Эти методы исследования позволяют уточнить этиологию заболевания, морфологические изменения аортального клапана, степень тяжести порока, а также состояние сократительной функции левого желудочка и наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка. Кроме того, с их помощью можно выявить сопутствующую аортальную недостаточность, поражение митрального клапана и другие поражения.

Эхокардиографическое исследование и документирование его результатов должны быть стандартизированы в соответствии с требованиями по обеспечению качества ЭхоКГ. У подавляющего большинства больных значительную часть диагностической информации можно получить уже при трансторакальной ЭхоКГ, с помощью которой аортальный клапан можно диагностировать как при сканировании вдоль длинной оси из парастернальной позиции, так и вдоль короткой оси. Эхокардиография в М-режиме в сочетании с двумерной ЭхоКГ делает диагностику более надежной, т.е. позволяет достоверно исключить приобретенный аортальный стеноз. При ограниченной сепарации заслонок аортального клапана показана допплерография для количественной оценки функции аортального клапана и определения степени его стеноза.

2. Специальные методы исследования. В отдельных случаях, например у больных с затрудненным оттоком из левого желудочка, можно выполнить специальные исследования, в частности контрастную ЭхоКГ, ЧПЭ, ЭхоКГ с нагрузочной пробой. Вводя эхоконтрастный раствор, можно улучшить четкость эхо-сигнала от стенотической струи, с помощью ЧПЭ можно рассчитать площадь отверстия аортального клапана или оценить количественно сопутствующую митральную недостаточность, а ЭхоКГ с нагрузочной пробой позволяет оценить влияние клапанного порока на гемодинамику.

Видео. Двустворчатый аортальный клапан на чреспищеводной ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца. Видно, что клапан в соответствии с первоначальной закладкой был трехстворчатым, и в дальнейшем произошло сращение правой и левой коронарных створок.
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
Патологоанатомическая картина при врожденном аортальном стенозе:
а Стеноз двустворчатого аортального клапана.
б Типичный аортальный стеноз у пожилого больного с дегенеративными изменениями трехстворчатого клапана (как правило, атеросклеротический процесс).
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
Стеноз двустворчатого аортального клапана, выявленный при трансторакальной ЭхоКГ. При ЭхоКГ в М-режиме (слева вверху) видны центральные эхо-сигналы от луковицы и восходящей и нисходящей части аорты, которые расширены до 4,0-4,2 см (справа вверху). Площадь отверстия аортального клапана, рассчитанная по результатам трансторакальной ЭхоКГ, равна 2,2 см2 (слева внизу).
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
Изображение трехстворчатого (слева) и двустворчатого (справа) аортального клапанов, полученное в систолу при ЧПЭ.
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
Склероз аорты и аортального клапана при ЧПЭ. Видно утолщение и незначительное обызвествление краев полулунных заслонок без существенного ограничения систолического открытия аортального клапана.
ЭхоКГ аортального клапана при стенозе
Полуколичественный анализ степени выраженности кальциноза стенозированного аортального клапана:
0 степень: отсутствие кальциноза.
I степень: незначительное обызвествление с отдельными изолированными очагами обызвествления.
II степень: умеренное обызвествление, отчасти распространяющееся за пределы комиссур.
III степень: выраженное обызвествление всех створок.
Видео. Резко выраженный стеноз обызвествленного аортального клапана на чреспищеводной ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца.

в) Морфологические особенности аортального клапана:

1. Двустворчатый и трехстворчатый аортальный клапан. При всяком эхокардиографическом исследовании необходимо установить, сколько створок имеет аортальный клапан. При двустворчатом аортальном клапане, который встречается в популяции с частотой 0,25-2,0%, прогноз жизни пациента отягощается, даже если у него нет аортального порока. Это объясняется тем, что двустворчатый клапан повышает риск развития аортального стеноза, аортальной недостаточности и инфекционного эндокардита. Уже в детском и юном возрасте двустворчатый клапан часто подвергается дистрофическим изменениям и в нем развиваются склероз и кальциноз клапанных заслонок, что бывает причиной развития в четвертом десятилетии жизни аортального стеноза. Поскольку примерно у 50% больных с двустворчатым клапаном одновременно имеется расширение аорты, у всех исследуемых пациентов необходимотщательно измерить диаметр корня и восходящей аорты.

Эхокардиография в М-режиме. Эксцентричность сигналов с аортального клапана при его закрытии, отмечаемая при ЭхоКГ в М-режиме, должна вызвать подозрение на наличие двустворчатого аортального клапана, хотя специфичность и чувствительность этого признака для диагностики двустворчатого аортального клапана невелики. Количество створок в аортальном клапане лучше определять при сканировании вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика.

Идентификация двустворчатого аортального клапана с помощью ЧПЭ. При затрудненном оттоке крови из левого желудочка или при выраженных морфологических изменениях створок аортального клапана иногда бывает трудно четко отдифференцировать одну створку аортального клапана от другой. Трудность обусловлена и тем, что в 95% случаев у больных с двустворчатым аортальным клапаном на большей створке имеется шов, который при ЭхоКГ придает клапану трехстворчатый вид. Хотя диагностические возможности трансторакальной ЭхоКГ с внедрением более совершенных ультразвуковых сканеров существенно повысились, ЧПЭ в дифференциальной диагностике двустворчатого и трехстворчатого аортального клапана все еще более предпочтительна. Чреспищеводная ЭхоКГ повышает достоверность дифференциальной диагностики. Так, в исследовании Espinal и соавт., охватившем 710 пациентов (у 410 из них был аортальный стеноз), ЧПЭ повышала диагностическую ценность исследования аортального клапана (результаты ЭхоКГ проверялись при интраоперационной ревизии). Чувствительность и специфичность ЧПЭ в уточнении морфологических особенностей аортального клапана составили соответственно 87 и 91%.

2. Склероз и стеноз аортального клапана. Важной диагностической задачей эхокардиографического исследования в М-режиме является распознавание склероза клапана, т.е. уплотнения его и кальциноза без сужения клапанного отверстия, а также дифференцирование этих изменений от стеноза аортального клапана. Следует внимательно исследовать очаги утолщения, уплотнения и обызвествления на свободном крае каждой из клапанных заслонок. Поскольку склероз аортального клапана ассоциирован с повышенной частотой сердечной смерти и высокой летальностью в целом и может быть признаком КБС или ее предиктором, то исследование и сбор диагностической информации должны быть особенно тщательными.

3. Степень кальциноза. Степень обызвествления аортального клапана играет важную роль в усугублении нарушения его функции. Поэтому при всяком эхокардиографическом исследовании следует выяснить, нет ли кальциноза аортального клапана, а при выявлении такового — определить его степень. Для этого рекомендуется пользоваться классификацией Rosenhek, основанной на полуколичественной оценке степени кальциноза.

- Также рекомендуем "ЭхоКГ оценка степени аортального стеноза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.