а) Распространенность и этиология аортального стеноза. Аортальный стеноз - наиболее распространенный приобретенный клапанный порок сердца. Частота выявления этого порока растет с возрастом, составляя у лиц 75 лет 2%, у 80 лет - 3% и у 85-летних - 8% (площадь отверстия клапана менее 1,0 см²). Склероз аортального клапана, т.е. неравномерное уплотнение его створок без существенного сужения отверстия, выявляют у 25% пациентов в возрасте старше 65 лет.

Наиболее частой причиной аортального стеноза бывают дистрофические изменения в случае двустворчатого или трехстворчатого клапана. Сращение комиссур, а также часто сочетающиеся с ним морфологические изменения митрального клапана говорят о ревматической природе аортального стеноза. У хирургических больных частота той или иной патологии, приводящей к поражению аортального клапана, зависит от возраста больных. У лиц 70 лет и старше на первом месте стоит дистрофическое поражение трехстворчатого аортального клапана, в то время как в более молодом возрасте (моложе 70 лет) аортальный стеноз чаще всего развивается при двустворчатом аортальном клапане.

б) Клинические аспекты. При обследовании больного, у которого подозревают аортальный стеноз, значительное место занимает ЭхоКГ, она является методом выбора как при первичной диагностике, так и при детализации порока перед предстоящей операцией.

1. Комплексное ультразвуковое исследование. У больных с аортальным стенозом необходимо комплексное эхокардиографическое исследование, включающее ЭхоКГ в М-режиме, двумерную ЭхоКГ, допплерографию в импульсном и непрерывноволновом режиме и цветовое допплеровское картирование. Эти методы исследования позволяют уточнить этиологию заболевания, морфологические изменения аортального клапана, степень тяжести порока, а также состояние сократительной функции левого желудочка и наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка. Кроме того, с их помощью можно выявить сопутствующую аортальную недостаточность, поражение митрального клапана и другие поражения.

Эхокардиографическое исследование и документирование его результатов должны быть стандартизированы в соответствии с требованиями по обеспечению качества ЭхоКГ. У подавляющего большинства больных значительную часть диагностической информации можно получить уже при трансторакальной ЭхоКГ, с помощью которой аортальный клапан можно диагностировать как при сканировании вдоль длинной оси из парастернальной позиции, так и вдоль короткой оси. Эхокардиография в М-режиме в сочетании с двумерной ЭхоКГ делает диагностику более надежной, т.е. позволяет достоверно исключить приобретенный аортальный стеноз. При ограниченной сепарации заслонок аортального клапана показана допплерография для количественной оценки функции аортального клапана и определения степени его стеноза.

2. Специальные методы исследования. В отдельных случаях, например у больных с затрудненным оттоком из левого желудочка, можно выполнить специальные исследования, в частности контрастную ЭхоКГ, ЧПЭ, ЭхоКГ с нагрузочной пробой. Вводя эхоконтрастный раствор, можно улучшить четкость эхо-сигнала от стенотической струи, с помощью ЧПЭ можно рассчитать площадь отверстия аортального клапана или оценить количественно сопутствующую митральную недостаточность, а ЭхоКГ с нагрузочной пробой позволяет оценить влияние клапанного порока на гемодинамику.

в) Морфологические особенности аортального клапана:

1. Двустворчатый и трехстворчатый аортальный клапан. При всяком эхокардиографическом исследовании необходимо установить, сколько створок имеет аортальный клапан. При двустворчатом аортальном клапане, который встречается в популяции с частотой 0,25-2,0%, прогноз жизни пациента отягощается, даже если у него нет аортального порока. Это объясняется тем, что двустворчатый клапан повышает риск развития аортального стеноза, аортальной недостаточности и инфекционного эндокардита. Уже в детском и юном возрасте двустворчатый клапан часто подвергается дистрофическим изменениям и в нем развиваются склероз и кальциноз клапанных заслонок, что бывает причиной развития в четвертом десятилетии жизни аортального стеноза. Поскольку примерно у 50% больных с двустворчатым клапаном одновременно имеется расширение аорты, у всех исследуемых пациентов необходимотщательно измерить диаметр корня и восходящей аорты.

Эхокардиография в М-режиме. Эксцентричность сигналов с аортального клапана при его закрытии, отмечаемая при ЭхоКГ в М-режиме, должна вызвать подозрение на наличие двустворчатого аортального клапана, хотя специфичность и чувствительность этого признака для диагностики двустворчатого аортального клапана невелики. Количество створок в аортальном клапане лучше определять при сканировании вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика.

Идентификация двустворчатого аортального клапана с помощью ЧПЭ. При затрудненном оттоке крови из левого желудочка или при выраженных морфологических изменениях створок аортального клапана иногда бывает трудно четко отдифференцировать одну створку аортального клапана от другой. Трудность обусловлена и тем, что в 95% случаев у больных с двустворчатым аортальным клапаном на большей створке имеется шов, который при ЭхоКГ придает клапану трехстворчатый вид. Хотя диагностические возможности трансторакальной ЭхоКГ с внедрением более совершенных ультразвуковых сканеров существенно повысились, ЧПЭ в дифференциальной диагностике двустворчатого и трехстворчатого аортального клапана все еще более предпочтительна. Чреспищеводная ЭхоКГ повышает достоверность дифференциальной диагностики. Так, в исследовании Espinal и соавт., охватившем 710 пациентов (у 410 из них был аортальный стеноз), ЧПЭ повышала диагностическую ценность исследования аортального клапана (результаты ЭхоКГ проверялись при интраоперационной ревизии). Чувствительность и специфичность ЧПЭ в уточнении морфологических особенностей аортального клапана составили соответственно 87 и 91%.

2. Склероз и стеноз аортального клапана. Важной диагностической задачей эхокардиографического исследования в М-режиме является распознавание склероза клапана, т.е. уплотнения его и кальциноза без сужения клапанного отверстия, а также дифференцирование этих изменений от стеноза аортального клапана. Следует внимательно исследовать очаги утолщения, уплотнения и обызвествления на свободном крае каждой из клапанных заслонок. Поскольку склероз аортального клапана ассоциирован с повышенной частотой сердечной смерти и высокой летальностью в целом и может быть признаком КБС или ее предиктором, то исследование и сбор диагностической информации должны быть особенно тщательными.

3. Степень кальциноза. Степень обызвествления аортального клапана играет важную роль в усугублении нарушения его функции. Поэтому при всяком эхокардиографическом исследовании следует выяснить, нет ли кальциноза аортального клапана, а при выявлении такового — определить его степень. Для этого рекомендуется пользоваться классификацией Rosenhek, основанной на полуколичественной оценке степени кальциноза.

- Также рекомендуем "ЭхоКГ оценка степени аортального стеноза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021