а) Первичная профилактика. Были изучены несколько стратегий предотвращения послеоперационной ФП. Профилактика ФП с помощью периоперационного назначения β-адреноблокаторов, амиодарона и соталола дала многообещающие результаты. Однако ни одна стратегия полностью не исключает возникновение послеоперационной ФП.
1. Бета-блокаторы. Было доказано, что пероральные β-адреноблокаторы снижают риск развития послеоперационной ФП (с 39 до 31%, по данным одного исследования) и, при отсутствии противопоказаний, настоятельно рекомендуются практически всем пациентам, подвергающимся кардиохирургическим вмешательствам.
Как правило, пероральную терапию β-адреноблокаторами начинают как минимум за 2-3 дня до операции или в течение 24 часов после операции, если она не была начата до операции. Доза титруется в соответствии с переносимостью препарата. У пациентов, уже получающих постоянную терапию β-адреноблокаторами, прием препарата следует продолжать без перерыва в периоперационном периоде.
2. Амиодарон. Амиодарон снижает частоту послеоперационной ФП более чем на 50% (по сравнению с плацебо); однако его дополнительная ценность менее четко определена по сравнению с терапией β-адреноблокаторами. Рекомендация к предоперационному использованию амиодарона для предотвращения послеоперационной ФП имеет класс IIа в рекомендациях ACC/AHA/HRS 2014 г..
Исследовались различные схемы приема амиодарона. Пероральный прием начинается за 1, 5 или 7 дней до плановой операции и продолжается в течение нескольких дней после операции. Согласно другой схеме внутривенную инфузию амиодарона, которая продолжается в течение 48 часов с последующей пероральным приемом препарата в течение 3-4 дней, начинают непосредственно до или сразу после операции.
В недавнем исследовании эффективность амиодарона в профилактике послеоперационной ФП сохранялась независимо от пути введения (пероральный или внутривенный) и времени введения (до операции или сразу после операции) и независимо от продолжительности терапии, при внутривенном введении как минимум 300 мг амиодарона и общей дозе амиодарона 1 г.
3. Соталол. Соталол оказался более эффективным, чем β-адреноблокаторы для послеоперационной профилактики ФП. Значительной разницы между соталолом и амиодароном нет. Терапию соталолом обычно начинают за 24-48 часов до операции или через четыре часа после операции. Однако риск брадикардии и torsade de pointes, особенно у пациентов с электролитными нарушениями, ограничивает широкое использование соталола для профилактики послеоперационной ФП.
4. Другие препараты. Несмотря на некоторые предположения о благоприятных эффектах, имеющиеся данные не поддерживают рутинное профилактическое использование кортикостероидов, стимуляцию предсердий, заднюю перикардиотомию, антиоксидантные витамины С и Е, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины, магний или колхицин для предотвращения послеоперационной ФП у кардиохирургических пациентов.
Исследования с использованием верапамила, дигоксина или прокаинамида не показали значительных преимуществ по сравнению с плацебо.
Недавно было показано, что периоперационная инфузия человеческого натрийуретического пептида (карперитида), который ингибирует РААС, снижает частоту послеоперационной ФП у пациентов, перенесших коронарное шунтирование.
Следует отметить, что профилактическая эпикардиальная изоляция ЛВ у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, не снижает частоту послеоперационной ФП или ее клинические последствия.
б) Стратегия контроля частоты по сравнению с контролем ритма. β-Адреноблокаторы — препараты выбора для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с послеоперационной ФП. Показания к кардиоверсии при ФП и рекомендации по стратегиям контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений аналогичны тем, которые обсуждались для нехирургических пациентов. Когда требуется антиаритмическая медикаментозная терапия для контроля ритма, препаратом выбора является амиодарон.
Если амиодарон противопоказан, можно рассмотреть соталол. Препараты IC класса, такие как флекаинид и пропафенон, обычно не назначаются этим пациентам из-за наличия структурного заболевания сердца.
в) Профилактика системной эмболии. Рекомендации по профилактике инсульта у нехирургических пациентов с ФП применимы к пациентам с послеоперационной ФП. У большинства этих пациентов имеются несколько факторов риска инсульта, но также имеется повышенный риск кровотечения в послеоперационном периоде. Таким образом, решение о начале антикоагулянтной терапии должно основываться на индивидуальном риске кровотечения у пациента и оценке по шкале CHA2DS2-VASc.
Отсутствуют данные о пороговом бремени или продолжительности послеоперационной ФП, при которой должна назначаться антикоагулянтная терапия, но ФП, длящаяся более 48 часов, должна побуждать к серьезному рассмотрению антикоагулянтной терапии. Оптимальная продолжительность, в течение которой необходимо продолжать антикоагулянтную терапию после прекращения послеоперационной ФП, не определена.
г) Наблюдение пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий. Через 6-12 недель после операции рекомендован контроль, чтобы оценить наличие персистирующей или пароксизмальной ФП и пересмотреть стратегию лечения. Следует рассмотреть возможность амбулаторного кардиологического мониторинга для выявления бессимптомных пароксизмальных аритмий.
Оптимальная частота и интенсивность мониторинга сердечного ритма после трехмесячного периода наблюдения неизвестны. Если была задокументирована ФП, следует рассмотреть возможность длительной антикоагуляции на основе риска по шкале CHA2DS2-VASc, а также переоценить необходимость контроля частоты или ритма. Если признаков симптомной или бессимптомной ФП за пределами ближайшего послеоперационного периода нет, рекомендуется прекращение антиаритмической лекарственной терапии, если она была начата после кардиохирургического вмешательства.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
