1. Эволюция подходов к катетерной аблации фибрилляции предсердий
2. Периоперационное ведение пациентов
3. Технические аспекты различных методов катетерной аблации
4. Список использованной литературы

а) Эволюция подходов к катетерной аблации фибрилляции предсердий:

1. Устранение триггеров:

1.1 Фокальная аблация триггеров. Фундаментальное исследование Haissaguerre с сотрудниками, опубликованное в 1998 г., продемонстрировало, что пароксизмы ФП инициируются спонтанной триггерной активностью или предсердными экстрасистолами. Примечательно, что 94% этих триггеров располагались в мышечных муфтах, окружающих ЛВ. Спонтанные рецидивы ФП можно устранить фокальной аблацией источника триггерной активности.

Изначально методика подразумевала поиск и аблацию источника фокальной активности внутри ЛВ, в последующем от нее отошли из-за осложнений в виде стенозов ЛВ.

Также было выявлено, что у большинства пациентов чаще всего в процессе участвуют несколько вен, что ведет к рецидивам после «успешной» операции. Кроме этого, зачастую сложно вызвать аритмию в ЛВ во время ЭФИ, что усложняет выполнение картирования и аблации.

1.2 Изоляция легочных вен. Большинство ограничений фокальной аблации привело к развитию технологии электрической изоляции ЛВ. Учитывая, что мышечная ткань ЛВ переходит в мышечную ткань ЛП в конкретной области, для идентификации этой области были созданы многополюсные катетеры специальной формы (в виде кольца или корзины).

Аблация выполнялась отдельным аблационным катетером в области регистрации наиболее ранней активации до тех пор, пока электрическая активность не исчезнет или не возникнет электрическая диссоциация ЛВ и ЛП (рис. 1). При таком подходе обычно выполнялась аблация 20-60% от всей окружности ЛВ. Полная изоляция ЛВ позволяет выполнить аблацию всех триггеров, что является значимым преимуществом, исключая необходимость картирования отдельных участков эктопической активности.

Из тех же соображений ученые вскоре стали рекомендовать в рамках первой операции выполнение изоляции всех возможных ЛВ. Исследования продемонстрировали, что эмпирическая изоляция всех ЛВ имела большую эффективность, чем изоляция отдельных вен.

Впоследствии было выявлено, что выполнение более антральной изоляции (в предсердной части) устьев ЛВ, позволяет значительно снизить частоту стенозов ЛВ. Этот подход подразумевает выполнение циркулярной антральной изоляции каждой из четырех ЛВ (см. рис. 1) Дополнительно такая техника выполнения аблации позволяла модифицировать потенциально важный субстрат для ФП расположенный в антральной части ЛВ (например, роторы и ганглионарные сплетения). Кроме этого, циркулярные аблационные линии захватывали большую часть задней стенки ЛП, что способствовало сегментации предсердий.

Другие исследования продемонстрировали, что внелегочные триггеры также являются важным источником ФП у некоторых пациентов, хотя распространенность различается среди различных групп пациентов. Среди них возможными источниками были: вена Маршала, коронарный синус, ВПВ — все это, как и ЛВ, грудные вены . Фокальная аблация или электрическая изоляция триггеров в этих областях также может применяться у некоторых пациентов.

2. Модификация субстрата. Группа ученых под руководством J. Сох разработали ряд техник хирургического лечения ФП. Финальный вариант операции «Лабиринт III» основан на концепции, при которой для поддержания аритмии требуется два условия: определенное число функционирующих реентри и необходимый для поддержания каждой из них объём миокарда. При операции «Лабиринт III» выполняется ряд трансмуральных разрезов тканей левого и правого предсердия, которые разделяют предсердия на небольшие электрически изолированные участки.

При этом в этих участках больше не может формироваться устойчивое реентри, и как следствие, ФП не может поддерживаться вне зависимости от механизма инициации ФП. Однако операция «Лабиринт III» имеет свои ограничения, связанные с осложнениями после стерно-торакотомии и искусственного кровообращения, так и с подготовкой кардиохирургов. Успех операции «Лабиринт» парзработанной J. Сох привел к возникновению большого количества модификаций, основном отличием которых был меньший объем создаваемых линий разрезов.

Основной задачей воздействия на ЛП было предотвращение ФП, в то время как воздействия в области ПП предотвращали возникновение ТП. Изоляция ЛВ и задней стенки ЛП оставались неизменным компонентом всех модификаций операции «Лабиринт». Исходная операция и ее модификации со временем эволюционировали, и сейчас основной целью операции является модификация субстрата в ЛП. В целом, эти подходы имеют меньшую эффективность, чем исходный вариант операции «Лабиринт III».

Эффективность линейных хирургических воздействий привела к разработке техник выполнения линейной катетерной аблации. Исходно длинные линейные радиочастотные (РЧ) воздействия имитировали хирургические разрезы при операции «Лабиринт». Schwartz с сотрудниками в своей работе на небольшой группе пациентов с помощью специальных интродьюсеров и обычных РЧ катетеров постарались воссоздать линии повреждения, которые формировались во время операции «Лабиринт III».

При большом количестве осложнений, очень значительном времени флюроскопии, отмечалась достаточно невысокая эффективность.

Это исследование продемонстрировало необходимость улучшения результатов катетерного вмешательства. Улучшение методики линейных РЧ-воздействий привело к концепции аблационных аппликаций в специфических областях ПП (2 линии) и ЛП (3 или 4 линии). Воздействия в ПП наносятся между полыми венами вдоль межпредсердной перегородки и в области кавотрикуспидального истмуса (КТИ) с целью профилактики ТП. В ЛП воздействие наносится между венами и в области митрального истмуса (соединение ЛНЛВ и кольца митрального клапана).

Данные исследований о роли ЛП при ФП привели к тому, что сейчас воздействия выполняются только в ЛП.

В конце 1990-х гг. Рарропе с сотрудниками создали методику расширенной циркулярной аблации с использованием 3D-электроанатомической картирующей системы. Аблационные воздействия наносились вокруг ипсилатеральных ЛВ, конечной точкой аблации было отсутствие или значительное снижение амплитуды электрических сигналов внутри области воздействий (см. рис. 1).

Несмотря на отсутствие доказательств того, что такая методика позволяет достичь электрической изоляции ЛВ от ЛП, ученые демонстрировали эффективность, которая была сопоставима или даже превосходила сегментарную изоляцию. Кроме этого, у пациентов с персистирующей или постоянной ФП эффективность была сопоставима с эффективностью при пароксизмальной ФП и намного превышала таковую при выполнении сегментарной изоляции.

Дальнейшие модификации потребовали большего приближения к операции «Лабиринт», а именно формирование линий между ипсилатеральными парами ЛВ и левой ЛВ и кольцом МК. Такую модификацию можно назвать катетерным вариантом операции «Лабиринт». Такой подход позволил еще больше улучшить результаты катетерного лечения пароксизмальной ФП, а также получить достаточно высокую эффективность аблации длительно персистирующей ФП. Стало ясно, что трансмуральные воздействия с достижением стойкого блока проведения позволяют уменьшить число рецидивов ФП.

Однако эта операция является технически сложной и длительной. А нарушение целостности (наличие пропусков) линии может в будущем стать источником макрореентри ПТ.

Позже были разработаны подходы к модификации потенциального субстрата поддержания ФП. К ним относится аблация предсердных фракционированных ЭГ, которые отражают область медленного проведения, которое может быть критическим звеном поддержания ФП. Дополнительным методом является модуляция АНСС — селективная аблация ганглионарных сплетений ЛП (см. рис. 1). В дальнейшем пристальное внимание стали уделять гипотезе о локальных источниках ФП.

Исследования, в которых использовалось панорамное картирование предсердий во время ФП с помощью анализа контактных эндокардиальных предсердных электрограмм (FIRM картирование, Focal impulse and rotor modulation mapping), полученных с помощью баскет-катетера или неинвазивного поверхностного картирования ЭКГ с использованием реконструкции предсердий.

Эти технологии позволяют выявить участки организованной ротационной активности (роторы) и фокальные источники (фокальные драйверы) в предсердиях, которые могут быть частью сложного патогенеза поддержания ФП, что позволит разработать индивидуальный подход к выполнению аблации этих участков. Дополнительно, сейчас также созданы методики модификации субстрата на основе оценке фиброза по данным вольтажного картирования и МРТ.

В настоящее время циркулярная изоляция ЛВ остается «золотым стандартом» катетерной аблации ФП. Однако эффективность не достигает оптимальных значений, особенно у пациентов с персистирующей ФП. У этих пациентов предложены различные дополнительные методики, которые позволяют улучшить исходы аблации. Модификация субстрата выполняется в дополнение к циркулярной антральной изоляции ЛВ; выполнение только модификации субстрата без изоляции ЛВ было связано с высокой частотой рецидивов ФП и такой подход в настоящее время не рекомендуется.

б) Периоперационное ведение пациентов:

1. Антиаритмическая терапия. Антиаритмическая терапия (ЛАТ) прекращается до выполнения аблации, в большинстве случаев этот срок составляет более 5 периодов полувыведения препарата. Это связано с тем, что ЛАТ может подавлять быструю спонтанную эктопическую активность и фракционированные ЭГ, которые являются ориентирами при выполнении аблации. Для полного выведения амиодарона требуется значительно более продолжительный период отмены препарата (примерно 6 мес), что сложно выполнить в реальной практике. Поэтому амиодарон можно как отменять, так и продолжать прием до или после выполнения аблации.

У пациентов с персистирующей ФП может быть обосновано выполнение электрической кардиоверсии до выполнения аблации и удержание синусового ритма с помощью ААТ. Гипотетически удержание синусового ритма, даже на такой короткий период, может привести к обратному электрическому ремоделированию, что улучшит исходы аблации.

Продолжение ААТ после аблации потенциально может снижать частоту ранних рецидивов симптомных предсердных аритмий, необходимость выполнения кардиоверсии или госпитализации пациента. Однако как показывают данные исследований это не влияет на отдаленные результаты профилактики рецидивов ФП. ААТ также может быть назначена у некоторых пациентов при неполной или неудачной аблации, раннем рецидиве ФП или ТП после катетерного вмешательства.

В случае отсутствия рецидивов ФП, как правило, ААТ отменяется через 1-3 мес после аблации. Если пациент выписывается без ААТ, то в случае рецидива ААТ должна быть назначена до полной нормализации симптомом или в случае выполнения повторной аблации.

Примечательно, что отсутствие рецидивов ФП по окончании трехмесячного периода после аблации с продолжением ранее неэффективной ААТ было связано с более низкой частотой рецидивов предсердных тахиаритмий без негативного влияния на качество жизни. Гибридный подход поддержания ритма можно рассмотреть у некоторых пациентов с ФП.

2. Периоперационная антикоагуляция. Катетерная аблация ФП связана с высоким риском тромбоэмболических осложнений во время и в течение нескольких недель после вмешательства. Транзиторное повышение риска тромбоэмболических осложнений наблюдается даже у пациентов с исходно низким риском таких осложнений. Тромбоэмболические осложнения могут стать следствием формирования тромбов на катетерах и интродьюсерах в ЛП, формирования нагара на кончике аблационного катетера или в области воздействия, станнинга ЛП после кардиоверсии или формирования тромбов в месте повреждения эндотелия во время аблации.

С другой стороны, антикоагуляция может увеличить риск геморрагических осложнений, в т.ч. гемоперикарда, тампонады сердца и сосудистых осложнений (например, гематомы в месте доступа. Поэтому использование антикоагулянтов в строгом соответствии с рекомендациями позволяется как предотвращать тромбоэмболические осложнения, так и минимизировать геморрагические.

2.1 Предоперационная антикоагуляция. Протокол подготовки к катетерной аблации ФП предполагает непрерывный прием антикоагулянтов за 3-4 недели до аблации (новые оральные антикоагулянты (НОАК) или варфарин с целевым международным нормализованным отношением (МНО) 2,0-3,0). Есть 2 протокола по приему антикоагулянтов до аблации. Первый включает отмену пероральных антикоагулянтов до аблации и использования «терапии моста» с использованием эноксапарина или внутривенного введения гепарина. Пероральные антикоагулянты обычно прекращают (варфарин за 2-5 дней, НОАК за 1-2 дня) до аблации.

После достижения субтерапевтической концентрации пероального антикоагулянта (МНО менее 2,0 или когда подходит время приема следующей дозы НОАК) начинают терапию эноксапарином или в/в гепарином. Эноксапарин прекращают за 12-24 час до операции, гепарин за 4-6 час до аблации, а возобновление терапии возможно через 4-6 час после достижения стойкого гемостаза места пункции и затем продолжается до достижения терапевтического уровня антикоагуляции (МНО 2,0-3,0 для терапии варфарином).

Однако этот подход не только непрактичный, но и опасный в связи с отсутствием адекватной антикоагуляции в раннем послеоперационном периоде, который характеризуется высоким риском тромбоэмболических осложнений в связи с повреждением эндотелия и воспалением, связанным с аблацией. К тому же использование эноксапарина и в/в гепарина также связано с повышенным риском осложнений в месте пункции.

Альтернативным подходом является непрерывный прием антикоагулянта без использования «терапии моста» эноксапарином и в/в гепарином, который в настоящее время используется чаще. Этот подход подразумевает продолжение терапии пероральными антикоагулянтами (варфарин или НОАК) в день операции. Такой протокол продемонстрировал свое превосходство перед «терапией мостом» как в эффективности (более низкий риск периоперационных тромбоэмболических осложнений), так и в безопасности (более низкий риск кровотечений) и в настоящее время является приоритетным у пациентов, которым планируется выполнять катетерную аблацию по поводу ФП.

Непрерывный прием антикоагулянта исключает возникновение периода неадекватной антикоагуляции сразу после выполнения аблации. Такой подход также потенциально снижает риск кровотечения в связи с отсутствием необходимости использования эноксапарина и в/в гепарина сразу после аблации. Аналогичные данные получены в отношении НОАК; несколько последних исследований обнаружили, что при непрерывном приеме НОАК (с или без пропуска 1-2 доз НОАК за день до операции) не отмечалось значимой разницы в частоте тромбоэмболических осложнений как по сравнению с отменой варфарина, так и при непрерывном приеме варфарина.

К тому же в группе НОАК отмечался более низкий риск кровотечений в периоперационном периоде.

2.2 Интраоперационная антикоагуляция. Интраоперационная антикоагуляция с помощью в/в гепарина используется у всех пациентов, даже у тех кто продолжает прием антикоагулянта в терапевтической дозе на момент выполнения аблации. Во время первых аблаций, введение гепарина откладывалось до момента успешной транссептальной пункции из-за возможных осложнений. Позже стало очевидно, что такая тактика приводит к тромбозу интродьюсеров, катетеров и проводников в ПП до выполнения пункции транссептальной перегородки, затем эти тромбы могут мигрировать в ЛП.

Также, нефракционированный гепарин демонстрирует непредсказуемый профиль и медленное наступление гипокоагуляции у значительной части пациентов в течение первых 20 мин после инфузии. Поэтому многие хирурги в настоящее время предпочитают выполнять полноценную гепаринизацию после сосудистого доступа и до выполнения пункции транссептальной перегородки.

В начале назначается в/в нагрузочная доза гепарина, затем гепарин вводится или болюсно, или путем постоянной инфузии; инфузия может предотвратить значимые колебания активированного времени свертывания (activated clotting time, ACT), особенно во время длительных процедур. ACT необходимо измерять с интервалами в 10-15 мин до достижения терапевтических значений ACT, и в последующем каждые 15-30 мин. Доза гепарина рассчитывается для достижения ACT в пределах 300-350 сек, даже в случае продолжения приема пероральных антикоагулянтов.

Данные исследований подтверждают, что ACT во время процедуры менее 300 сек и отсутствие гепаринизации до выполнения транссептальной пункции связаны с риском крупных тромбоэмболических осложнений.

Стоит отметить, что на фоне продолжения терапии варфарина во время процедуры требуются более низкие дозы в/в гепарина и отмечается более быстрое достижение целевого ACT (большего или равного 300 сек), чем у пациентов с субтерапевтическими значениями МНО. У пациентов продолжающих прием НОАК, напротив, отмечается более длительное достижение целевого ACT и использование больших доз гепарина. Поэтому у данной группы пациентов требуется более интенсивный мониторинг ACT и большие дозы гепарина. Согласно последним данным у пациентов, принимающих варфарин (на фоне целевых значений МНО), стартовая доза в/в гепарина 50 Ед/кг, 75 Ед/кг у пациентов, не принимающих антикоагулянты, и 120 Ед/кг у пациентов, принимающих НОАК и пропустивших 1-2 дозы.

По окончании процедуры перед удалением интродьюсеров требуется прекращение введения антикоагулянта для достижения стойкого гемостаза. Введение гепарина прекращается и интродьюсеры можно удалять при ACT менее 200 сек. В качестве альтернативы можно вводить протамин, чтобы нивелировать эффект гепарина (1 мг протамина на каждые 100 Ед гепарина, введенные за последние 2 час). Гемостаз может быть достигнут давлением или наложением восьмиобразного шва.

2.3 Послеоперационная антикоагуляция. Пероральный прием антикоагулянта необходимо возобновить как можно раньше при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения или значимого выпота в перикарде. При терапии НОАК препараты возобновляются через 3-5 час после окончания операции и удаления сосудистых интродьюсеров. Пациенты, продолжающие прием варфарина (МНО в целевых значениях), планово принимают подобранную дозу препарата.

У пациентов с субтерапевтическими значениями МНО в день аблации, рекомендована «терапия моста» до момента достижения терапевтических значений МНО; однако после аблации предпочтительно перейти с варфарина на НОАК, что позволяет значимо снизить риск кровотечения, связанный с введением гепарина или эноксапарина.

Пероральная антикоагулянтная терапия продолжается в течение минимум 2-3 мес. после аблации у всех пациентов вне зависимости от значений шкалы CHA2DS2-VASc или наличия синусового ритма. По истечению этого периода решение о продолжении терапии принимается исходя из риска тромбоэмболических осложнений (по шкале CHA2DS2-VASc) и рекомендаций для пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями и не зависит от успеш-ной/неуспешной аблации. Антикоагулянтная терапия может быть прекращена у пациентов с низким риском (по шкале CHA2DS2-VASc 0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин), если только не планируется выполнение кардиоверсии или кардиоверсия была выполнена недавно.

Длительная антикоагулянтная терапия показан пациентам с высоким риском (CHA2DS2-VASc 2 балла у мужчин и 3 балла у женщин). Несмотря на то, что некоторые исследования продемонстрировали безопасность прекращения антикоагулянтной терапии через 3 мес после успешной аблации у некоторых групп пациентов, это не было подтверждено в крупных проспективных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Более индивидуально вопрос о продолжении приема антикоагулянтной терапии решается у пациентов с промежуточным риском (CHA2DS2-VASc 1 балл у мужчин, 2 балла у женщин).

При решении о прекращении пероральной антикоагулянтной терапии после очевидно успешной аблации у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (если это является предпочтением пациента, его следует проинформировать о возможных последствиях) следует исключать рецидивы ФП, что может потребовать выполнение длительного мониторирования ЭКГ. Использование длительного мониторинга с возможностью регистрации событий (при возникновении симптомов), не позволяет исключить мало- или бессимтомные рецидивы ФП. Таким пациентам требуется выполнение продолжительного или частого регулярного мониторирования ЭКГ на протяжении всего периода отмены антикоагулянтов.

Следует отметить, что некоторые исследования говорят, что эпизоды ФП не соответствуют по времени с тромбоэмболическими осложнениями. Эти данные говорят в пользу сопутствующего поражения предсердий, что независимо от ФП, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. В этих случаях эффективная профилактика рецидивов ФП не приведет к снижению тромбоэмболического риска.

3. Чреспищеводная эхокардиография. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) позволяет исключить тромбоз ЛП у большинства пациентов, которым планируется аблация по поводу ФП. У пациентов с пароксизмальной ФП без структурного поражения сердца проведение ЧПЭхоКГ является опциональным методом. Однако проведение ЧПЭхоКГ рекомендуется при наличии пароксизма на момент выполнения аблации вне зависимости от предшествующего приема антикоагулянтов. Наличие внутрисердечного тромбоза должно быть причиной отмены операции и проведение антикоагулянтной терапии в течение 4-8 нед с последующим ЧПЭхоКГ-контролем.

По данным некоторых исследований выполнение ЧПЭхоКГ не обязательно у пациентов, получающих непрерывно в течение четырех недель антикоагулянтную терапию до аблации и на момент аблации. Другие исследования продемонстрировали, что тромбоз ушка ЛП выявляется и у пациентов, получающих постоянную антикоагулянтную терапию (6,4% случаев среди пациентов с высоким риском по шкале CHA2DS2-VASc), что и стало поводом для выполнения всем пациентам ЧПЭхоКГ до выполнения абалции.

В связи с чем, до получения новых данных, необходимо взвешивать риск тромбоэмболических осложнений с риском умеренной седации во время ЧПЭхоКГ, принимая во внимание форму аритмии (пароксизмальная или персистирующая), прием антикоагулянтов, CHA2DS2-VASc, диаметр ЛП и функцию ЛЖ.

Поэтому в настоящее время перед аблацией ЧПЭхоКГ рекомндуется всем пациентам, исключением могут быть пациенты с пароксизмальной ФП и CHA2DS2-VASc 0 баллов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) имеет высокую диагностическую способность в отношении выявления тромбоза ЛП, однако ЧПЭхоКГ является «золотым стандартом» и предпочтительным методом. Внутрисердечная ЭхоКГ может быть использована для исключения тромбоза ушка ЛП (с оценкой из легочной артерии) (рис. 2) у тех пациентов, кому невозможно выполнить ЧПЭхоКГ; но существующих данных недостаточно, чтобы однозначно рекомендовать эту методику, как альтернативу ЧПЭхоКГ.

4. Послеоперационный мониторинг ЭКГ. Обычно пациенты госпитализируются за день до аблации, им выполняется ЭКГ мониторинг, а выписка происходит на следующий день после операции. После госпитализации метод и частота мониторирования ЭКГ проводится индивидуально в зависимости от необходимости и выявления аритмии.

Пациентам с типичными для себя симптомами ФП необходимо выполнять амбулаторно мониторирование ЭКГ. Это может быть 12-канальное ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, длительное мониторирования ЭКГ с фиксацией событий пациентом или внешний автоматический петлевой регистратор.

С другой стороны, мониторирование ЭКГ для оценки эффективности аблации, как правило, выполняют через 3 мес после операции. Это связано с частыми ранними рецидивами (первые 1-3 мес), которые в дальнейшем проходят самостоятельно. Важно, что отсутствие симптомов после аблации не эквивалентно отсутствию ФП. Число бессимптомных эпизодов ФП после аблации увеличивается по сравнению с исходным соотношением.

Поэтому необходимо рассмотреть проведение периодического мониторинга ЭКГ для исключения бессимптомных пароксизмов предсердных тахикардий. Часто для этого используют мобильные телеметрические устройства.

Они позволяют проводить непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении 2-4 нед с регистрацией ФП в реальном времени. Поскольку частота выявления ФП напрямую зависит от продолжительности и частоты проведения мониторинга, рекомендуется выполнение продолжительного мониторинга для регистрации бессимптомных пароксизмов ФП, это может иметь значение при решении вопроса назначения антикоагулянтной терапии после аблации.

Кроме методов периодического мониторирования с помощью мобильных телеметрических устройств, также возможно использование петлевых регистраторов (продолжительное отдаленное мониторирование) и ЭКГ регистраторов на основе мобильных телефоном (периодическое отдаленное мониторирование) для увеличение приверженности пациента к обследованию.

5. Визуализация легочных вен. МРТ или МСКТ сердца с реконструкцией 3D-модели левого предсердия позволяет уточнить анатомию ЛВ до аблации (см. рис. ниже). После аблации у пациентов с соответствующей клинической картиной КТ или МРТ являются важными диагностическими методами выявления стенозов ЛВ. Несмотря на то, что некоторые авторы исследований рекомендуют рутинный скрининг бессимптомных стенозов ЛВ через 3-4 мес после аблации. Однако в настоящее время неизвестно влияет ли диагностика и лечение бессимптомных стенозов ЛВ на прогноз пациента.

Тем не менее, выполнение скрининга стенозов ЛВ может быть рассмотрено при применении новой методики аблации ФП для оценки безопасности.

в) Технические аспекты различных методов катетерной аблации:

1. Седация во время аблации. Для того чтобы увеличить точность и стабильность картирования с целью предотвращения движения пациентов во время длительных и иногда болезненных процедур у большинства пациентов используется глубокая седация или общая анастезия. Седация с сохраненным сознанием используется реже; все зависит от предпочтений конкретного учреждения и соответствие пациента критериям для выполнения такого вида седации. Оптимальный контроль дыхания, соответствующее обезболивание, иммобилизация пациента, а также хорошая переносимость постоянного контроля температуры в пищеводе с помощью специального датчика являются значимыми преимуществами общей анастезии.

Кроме этого, при стимуляции диафрагмального нерва без седации пациент может непроизвольно двигаться.

2. Доступ в левое предсердие. Картирование и аблация в ЛП происходит через транссептальный доступ. Некоторые хирурги, даже при наличии овального окна, предпочитают не использовать его (т.к. оно обычно расположено в верхней части перегородки, что не позволяет получить оптимальный доступ ко всем венам) и выполняют трассептальную пункцию. Обычно выполняется одна или две транссептальных пункции и в ЛП проводится один или два длинных внутрисердечных интродьюсера. Необходимо проводить непрерывное промывание внутрисердечных интродьюсеров гепаринизированным физиологическим раствором с низкой скоростью на протяжении всей процедуры, даже если при картировании ЛП и аблации они находятся в ПП.

При картировании ЛП и ЛВ многополюсным электродом (в дополнение к аблационному электроду) используют два доступа (по одному для каждого электрода). Такой вариант предпочтительнее одиночного транссептального доступа с использованием одного внутрисердечного интродьюсера и попеременной смены катетеров. Такая техника выполнения процедуры повышает риск эмболических осложнений вследствие большей вероятности попадания воздуха или тромбов при манипуляциях с катетерами.

3. Определение топографии легочных вен. Изначально аблация очагов эктопической активности выполнялась внутри ЛВ, что было связано с высокой частотой возникновения стенозов ЛВ. Для предотвращения этого серьезного осложнения с течением времени аблацию стали проводить более проксимально: сначала в области устьев ЛВ или веноатриального соединения, а в последнее время еще более проксимально в антральных отделах. Однако аблация в проксимальных отделах требует точного определения устья и веноатриального соединения.

Поэтому при планировании аблации важно учитывать особенности анатомии как устьев, так и самих ЛВ и их количество. Несмотря на то, что в последнее время было создано много визуализирующих методик, позволяющих более точно определить локализацию устьев ЛВ, точное расположение все же определить достаточно трудно. Поэтому точная локализация зависит от метода визуализации. Конкретный выбор метода визуализации зависит от возможностей учреждения.

3.1 Флюороскопия. Если по данным флюроскопии катетер вышел за тень сердца, и при этом отмечается исчезновение электрических потенциалов — это говорит о расположении катетера в области входа в вену, при этом устье будет располагаться более проксимально. Нижнюю часть устья ЛВ можно определить, продвигая согнутый в ЛВ катетер назад в полость и фиксируя место «соскакивания» катетера.

3.2 Внутрисердечная ЭхоКГ. Внутрисердечная ЭхоКГ с использованием фазового датчика может позволить визуализировать антральную часть и устье ЛВ. Основное преимущество внтурисердечной ЭхоКГ — это отображение ЛВ в реальном времени. В отличие от ангиографии, внутрисердечная ЭхоКГ позволяет определить проксимальный край антральной части ЛВ.

3.3 Электроанатомическое картирование. Картирующие системы (CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, United States; EnSite NavX, St. Jude Medical, St. Paul, MN, United States; или Rhythmia, Boston Scientific, San Jose, CA, United States) используются для построения 3D-молели ЛП и идентификации ЛВ.

3.4 Сочетание электроанатомического картирования с другими методами визуализации сердца. Компьютерная томография (КТ) и МРТ сердца позволяют получить исчерпывающую информацию о количестве, топографии и размерах ЛВ, которые необходимы при планировании операции и выборе соответствующих размеров картирующих и аблационных устройств (катетеров). К тому же изображения, полученные с помощью МРТ или КТ, можно интегрировать в навигационную систему и ориентироваться при картировании для более точного определения локализации устьев легочных вен, где будет выполняться аблация.

3.5 Ангиография легочных вен. Ангиография ЛВ может быть использована во время аблации для уточнения анатомии ЛВ. Селективная ангиография ЛВ выполняется путем ручного введения 5-10 мл контраста через внутрисердечный длинный проводник (для ангиографии ПВЛВ, ЛВЛВ и ЛНЛВ или ангиографический NIH-катетер с закрытым дистальным концом (для ангиографии ПНЛВ). Главным ограничением селективной венографии является возможность пропустить ЛВ, катетеризация которых невозможна.

В случае, если до аблации не было выполнено КТ или МРТ, невозможно быть уверенным, что все вены были катетеризированы. В качестве альтернативного метода возможно ввести контраст в левую и правую легочные артерии или в легочный ствол и в венозной фазе оценивать анатомию ЛВ.

Третьей методикой является введение контраста в полость ЛП или крыши в проекции левой или правой верхней ЛВ на фоне болюсного в/в аденозина для формирования полного АВ-блока; в момент желудочковой асистолии контраст заполнит полость ЛП, антральную часть и проксимальные отделы ЛВ.

Важное ограничение ангиографии ЛВ — это отображение только в одной плоскости (верхне-нижнее), что не дает полноценно оценить передне-задние размеры ЛВ. Исследование анатомии в ходе патоморфологических исследований и 3D КТ-модели анатомии ЛВ демонстрируют воронкообразную форму которая при разветвлении в проксимальных отделах переходит на заднюю стенку, образуя антрум. Кроме того, антральная часть ЛВ соединяется со стенкой ЛП под углом. Задние сегменты ЛВ располагаются более проксимально, в то время как передние сегменты — более дистально.

3. Катетеризация легочных вен. При флюороскопии в передне-задней проекции, устья ЛВ располагаются по обе стороны позвоночника. При повороте катетера в полости ЛП по часовой стрелке кончик поворачивается кзади и по направлению к ЛВ. Часто вращение по часовой стрелке необходимо выполнять как катетером, так и интродьюсером.

Для катетеризации левых ЛВ в правой передней косой проекции (RAO) катетер должен находиться в передне-заднем направлении, а в левой передней косой проекции (LAO) катетер смотрит влево. Необходимо быть осторожным, т.к. если катетер направлен строго (вправо в RAO), а не спереди назад возможна катетеризация ушка ЛП. При введении катетера в ушко ЛП отмечается отмечается резкое увеличение амплитуды сигнала, в то время как при входе в ЛВ отмечается снижение амплитуды.

При катетеризации правых ЛВ катетер следует поворачивать также по часовой стрелке, чтобы катетер смотрел вправо в RAO и находился в передне-задней позиции в LAO. Другой метод позиционирования катетера в области устья правых ЛВ — это круговое движение катетера по латеральной, нижней и септальной стенкам ЛП, с отведением его вдоль задних отделов правых устьев ЛВ. Максимальное сгибание катетера с формированием плотной петли в комбинации с вращательными движениями могут обеспечить большую стабильность катетера, особенно при позиционировании в области передней стенки устья правых ЛВ.

При движении катетера в ЛП против часовой стрелки он опустится в полость ЛЖ. Необходимо быть осторожным при движении циркулярного катетера в области митрального клапана, т.к. при прохождении в полость ЛЖ он может зацепиться за хорды митрального клапана и запутаться в них. Обычно движение в обратную сторону (по часовой стрелке) позволяет освободить катетер. Продвижение внутрисердечного интродьюсера вперед по катетеру в полость ЛЖ с подтягиванием катетера на себя позволит освободить кончик катетера.

Использование управляемых интродьюсеров может улучшить стабильность катетера и контакт с тканью, а также облегчить доступ к более дистальным отделам ЛП, особенно в случае дилатации ЛП.

- Также рекомендуем "Аблация эктопических очагов легочных вен при фибрилляции предсердий"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2026