1. Обоснование
2. Циркулярное картирование потенциалов легочных вен
3. Цель аблации
4. Техника аблации
5. Конечные точки аблации
6. Результаты
7. Список использованной литературы

а) Обоснование:

1. Электрическая изоляция легочных вен. Учитывая, что основным механизмом инициации ФП является деполяризация эктопического очага внутри ЛВ, электрическое разобщение ЛВ и ЛП выглядит более перспективным методом, чем аблация отдельных триггеров.

Тем более что аблация отдельных триггеров связана с высокой частотой рецидивов и низкой отдаленной эффективностью, возможность выполнить картирование зависит от частоты эктопической активности, а частые рецидивы ФП приводят к необходимости выполнения частых кардиоверсий во время процедуры. Кроме этого, большое количество триггеров и высокая частота рецидивов приводят к большему количеству аблационных воздействий. Изоляция ЛВ позволяет избежать этих проблем.

Потенциалы ЛВ соответствуют мышечным волокнам, которые распространяются внутрь ЛВ. По ним электрические импульсы распространяются из вены в ЛП. Мышечные волокна, которые входят в вену, могут располагаться не по всей окружности устья. Поэтому для создания двунаправленного блока входа и выхода необязательно выполнять циркулярную изоляцию вокруг ЛВ.

Вместо этого может быть выполнена сегментарная изоляция. В этом случае аблационные воздействия затрагивают от 30 до 80% окружности ЛВ. Область аблации определяется посредством высокочастотных сигналов, которые соответствуют потенциалам мышечных волокон ЛВ.

Главное преимущество данной методики — это отсутствие необходимости детального картирования всех эктопических очагов ЛВ, наличие четких конечных точек (даже в случае отсутствия спонтанной эктопической активности) и меньшая частота стенозов ЛВ (хотя их возникновение возможно).

2. Какие легочные вены должны быть изолированы?

2.1 Изоляция только аритмогенных ЛВ. Аблация триггеров глубоко в ЛВ повышает риск развития стеноза. Выполнение аблационных воздействий только в устье аритмогенных ЛВ, как в случае сегментарной изоляции ЛВ, позволит снизить риск развития этого осложнения. По сравнению с изоляцией всех ЛВ, сегментарная аблация аритмогенных ЛВ укорачивает продолжительность вмешательства и время флюороскопии, что делает такую процедуру потенциально безопаснее.

2.2 Изоляция всех четырех ЛВ. Электрическая изоляция только аритмогенных ЛВ продемонстрировала ограниченную эффективность. При этом определение «аритмогенности» ЛВ может быть достаточно сложным и продолжительным процессом. Это обусловлено сложностью выявления и индукции фокальной активности во время аблации. К тому же сочетание нескольких аритмогенных вен встречается не так редко (в более чем 70%).

После выполнения изоляции «виновной», на первый взгляд, ЛВ, может отмечаться активация триггеров в других ЛВ, что может быть причиной рецидивов ФП после аблации. Кроме этого электрическое разобщение может быть не достигнуто при изоляции устья активной ЛВ из-за дополнительных соединений между ЛВ, например, в области между левыми ЛВ, так называемая карина (carina).

Результаты исследований демонстрируют, что почти все ЛВ способны генерировать эктопическую активность, которая является триггером ФП, наибольшую роль в этом играют верхние ЛВ (в особенности ЛВЛВ с наиболее длинной мышечной муфтой). В нижних ЛВ частота встречаемости триггеров составляет от 0 до 30% (НПЛВ реже всего является источником триггерной активности). Даже если в устье ЛВ нет электрической активности (что встречается достаточно редко), по возможности все четыре ЛВ должны быть изолированы.

б) Циркулярное картирование потенциалов легочных вен:

1. Картирование циркулярным катетером. Для картирования устьев каждой из ЛВ используется управляемый 10-полюсный катетер с кончиком в виде кольца. Циркулярный катетер позволяет картировать по всей окружности устья ЛВ, перпендикулярной оси вены. Линейка катетеров Lasso имеет различные размеры. Катетер диаметром 15, 20 или 25 мм используется в зависимости от размеров ЛВ, рассчитанных с помощью предоперационных КТ или МРТ исследований. Также можно выполнить ангиографию ЛВ, однако выполняется эта процедура редко.

С учетом вариабельности размеров устьев ЛВ, катетеры с фиксированным диаметром не всегда позволяют достигнуть стабильного положения катетера и регистрации электрограмм. В некоторых случаях плохое позиционирование катетера, нестабильный контакт со стенкой или неоптимальный выбор диаметра циркулярного катетера не позволяют зарегистрировать все потенциалы. Некоторые участки остаются нераспознанными, что приводит к неполной изоляции ЛВ. Этого можно избежать при использовании циркулярных катетеров с регулируемым диаметром (от 15 до 25 мм).

Такой катетер позволяет добиться позиционирования в каждой ЛВ в наиболее проксимальной позиции, а оптимальный контакт со стенкой достигается путем увеличения диаметра кольца. Это позволяет избежать воздействий внутри вены, и успешно выполнить изоляцию в более проксимальных отделах соединения ЛП-ЛВ.

Исходно циркулярный катетер позиционируется внутри ЛВ и постепенно двигается в проксимальном направлении (в сторону полости ЛП) на расстоянии 5 мм от устья. Важно позиционировать катетер в устье, т.к. при более глубоком расположении внутри вены можно пропустить потенциалы (рис. 1). Картирование по окружности ЛВ выполняют со всех 10 пар электродов (1-2, 2-3 и так далее до 10-1) циркулярного электрода. При обработке сигналов биполярной электрограммы используются фильтры 30-500 Гц.

Некоторые специалисты используют стимуляцию, чтобы убедиться в хорошем позиционировании катетера (навязывание происходит с 80% пар электродов) и демонстрации наличия проведения между веной и ЛП до аблации.

В качестве альтернативы может быть использован аблационный катетер для определения мест стимуляции в ЛВ с проведением на предсердие. Эти места помечаются на электроанатомической картирующей системе и в последующем используются для контроля после изоляции ЛВ. Стимуляция в тех же местах без проведения на ЛП означает наличие блока выхода (см. далее).

Также существуют 20-полюсные циркулярные катетеры для картирования высокого разрешения, что позволяет лучше дифференцировать потенциалы ЛВ от ЛП. Стандартные катетеры с большим межэлектродным расстоянием обычно регистрируют потенциалы и ЛВ и высокоамплитудные потенциалы ЛП, которые могут скрывать за собой сигналы ЛВ. Многополюсные катетеры высокого разрешения, напротив, позволяют улучшить регистрацию и минимизировать регистрацию far-field сигналов ЛВ и уменьшить или полностью исключить регистрацию сигналов ЛП.

При выполнении аблации во время ФП это позволяет дифференцировать потенциал предсердия от ЛВ и подтвердить их электрическое разобщение, что позволит избежать выполнения лишних аблационных воздействий. Однако если многополюсный катетер с маленьким межэлектродным расстоянием имеет плохой контакт со стенкой ЛВ или позиционирован глубоко внутри вены, то локальные потенциалы ЛВ могут быть не зарегистрированы, что приведет к неполной оценке активности ЛВ.

Использование навигационной системы (CARTO-3, EnSite NavX или Rhythmia) позволяет выполнять визуализацию устьев легочных вен с помощью многополюсных катетеров с несколькими кончиками или различной кривизной (в том числе циркулярных), что позволяет без использования флюороскопии оценивать контакт со стенкой, стабильность катетера, а также расположение аблационного и циркулярного катетеров относительно друг друга. Кроме этого можно фиксировать первичное положение циркулярного катетера (с помощью функции «тень» катетера или снимка), что позволяет быстро восстановить положение катетера при его смещении.

Система также может помечать электроды на циркулярном катетере, что позволяет ориентировать положение аблационного электрода без использования флюороскопии.

2. Картирование на фоне синусового ритма. Картирование предпочтительнее выполнять на фоне синусового ритма или предсердной стимуляции, когда это возможно, т.к. при ФП снижается амплитуда потенциалов ЛВ и их сложнее идентифицировать. Поэтому при текущем пароксизме ФП пациенту обычно выполняют восстановление синусового ритма. Для профилактики немедленных рецидивов после кардиоверсии в/в можно вводить ибутилид или амиодарон. Изоляция также может быть достигнута на фоне продолжающейся ФП (см. далее).

Во время картирования ЛВ на фоне синусового ритма обычно выявляются двойные или множественные потенциалы, которые обычно регистрируются в следующей временной последовательности: потенциалы правых ЛВ синхронно с первой половиной, а потенциалы левых ЛВ со второй половиной волны Р синусового ритма (рис. 2). Первая низкочастотная электрограмма отражает активацию прилежащих отделов ЛП. Поздние высокочастотные электрограммы являются сигналами ЛВ.

2.1 Выявление потенциалов ЛВ с помощью стимуляционных маневров. Потенциалы ЛВ часто сливаются с far-field сигналами ЛП, но их возможно идентифицировать благодаря наличию высокочастотного компонента. Иногда far-field сигналы ЛП разделены изолинией от потенциалов ЛВ. Механизм их разделения до конца не ясен; одна из гипотез предполагает наличие зоны медленного проведения в проксимальных отделах ЛВ.

При выполнении стимуляции из различных участков интервал между far-field сигналоми электрограммой ЛВ может изменяться, что связано с ориентацией волокон (анизотропией).

Это позволяет импульсам легче распространяться внутрь ЛВ при определенном направлении распространения импульса или в случаях, когда источником far-field сигнала служит не ЛП, а окружающие его структуры. Кроме этого стимуляция из различных областей предсердия (чаще всего из ПП или дистальных отделов коронарного синуса) помогает отличить предсердные far-field сигналы от потенциалов ЛВ (рис. 3; см. рис. 2).

Также, стимуляция предсердий с возрастающей частотой или нанесение экстрастимула из одной и той же области предсердия позволяет выявить задержку проведения между ЛП и ЛВ в области устья ЛВ, которая имеет декрементные свойства проведения (рис. 4).

Поэтому если при картировании ЛВ на катетере регистрируется многокомпонентная электрограмма, а при частой стимуляции или нанесении экстрастимула один из потенциалов становится позже far-field сигнала предсердия — вероятнее всего это потенциал ЛВ.

Картирование правых ЛВ обычно выполняется на фоне синусового ритма или стимуляции ПП. При картировании левых ЛВ из-за наложения на потенциалы ЛП трудно различить потенциалы устья ЛВ, однако при стимуляции из дистальных отделов коронарного синуса (длина цикла стимуляции (PCL) = 600 мсек) позволяет отделить и различить их друг от друга (см. рис. 2). Но все же при картировании левых ЛВ в 50-60% случаев стимуляция из коронарного синуса не позволяет разграничить потенциалы их между собой (см. рис. 4).

Разделением может быть менее явным в задних отделах устья ЛВ, которые плотно прилежат к коронарному синусу. В этой ситуации может помочь стимуляция из ушка ЛП.

Из-за того что некоторые электрически активные структуры лежат в непосредственной близости к ЛВ, катетер может регистрировать многокомпонентную электрограммы внутри нее. Например, при картировании ЛВЛВ может регистрироваться активность ЛП, ушка ЛП, ЛНЛВ и связки Маршала. Таким же образом при картировании ПВЛВ может регистрироваться активность из правой средней ЛВ, ПНЛВ (ее верхней ветви) ПП, ЛП и ВПВ (рис. 5). Обычно при регистрации сигналов левых ЛВ far-field потенциалы отражают активность ЛП.

При картировании правых ЛВ первый far-field сигнал является отражением активности ПП, а следующий — ЛП. В целом, только сигнал из ЛВ является локальным, остальные структуры регистрируются аблационным катетером как антенной и являются ослабленными far-field сигналами.

Однако одного этого критерия недостаточно для определения истинных сигналов ЛВ. К примеру, при расположении катетера глубоко в вене, где нет мышечных волокон, сигналы ушка ЛП будут регистрироваться в виде относительно локальных электрограмм. Также отек после выполнения РЧА в области устьев ЛВ, а также случайных воздействий внутри ЛВ (что бывает чаще, чем считается) может сделать их менее острыми и менее локальными по характеру. Различные стимуляционные маневры позволяют установить, какие компоненты электрограммы относятся к ЛВ, а какие к окружающим определенную ЛВ анатомическим структурам.

Важной особенностью far-field сигналов является то, что они должны регистрироваться только на тех электродах, которые «смотрят» на эту структуру. Например, катетер в ЛВЛВ, электроды которого прилежат к ушку ЛП, может регистрировать far-field сигналы этой структуры, тогда как электроды, расположенные в задних отделах ЛВЛВ не могут регистрировать сигналы ушка ЛП (рис. 6).

При регистрации многокомпонентных электрограмм ЛВ одним из часто используемых маневров является стимуляция из области, которая является источником far-field сигнала. Основная идея этого маневра состоит в том, что стимуляция из этой области приводит к тому, что электрограмма возникает раньше и регистрируется близко к артефакту стимула. Например, левые ЛВ располагаются близко к ушку ЛП (особенно ЛВЛВ) и в этих венах можно зарегистрировать far-field ушка ЛП, а сигналы ЛВ можно перепутать с сигналами ушка ЛП.

Потенциалы ушка можно отличить от сигналов ЛВ с помощью дифференциальной стимуляции из дистальных отделов коронарного синуса и ушка ЛП. При стимуляции из ушка ЛП far-field сигнал ушка будет регистрироваться раньше и переместится ближе к артефакту стимула (рис. 7). Поэтому, если расстояние от стимула до электрограммы сокращается, можно сделать вывод о том, что источником является ушко ЛП. Аналогичная ситуация может быть при стимуляции ипсилатеральных ЛВ, когда компонент электрограммы, кото-рыя регистрируется в левой верхней ЛВ, а на самом деле его источник расположен в левой нижней ЛВ.

Электрограмма ЛП, особенно если фрагментированной она стала после частичной аблации, может быть ошибочно воспринята как потенциал ЛВ. Выполнение стимуляции из области ЛП, близкой, но не внутри ЛВ, (перивенозная стимуляция) позволяет дифференцировать предсердный компонент фрагментированной электрограммы ЛВ. При стимуляции из области вокруг вены сигнал ЛП будет находиться близко или даже сливаться с артефактом стимула. Поскольку стимуляция выполняется проксимальнее места задержки в устье, сигнал ЛВ регистрируется без каких-либо изменений или с небольшой задержкой.

Смещение сигнала ЛП, захват которого происходит при перивенозной стимуляции, ближе к стимулу указывает на происхождение компонента фрагментированной электрограммы. Дифференциальная диагностика потенциалов ПП, ЛП и ЛВ, которые регистрируются при картировании правых ЛВ также можно достигнуть с помощью перечисленных маневров (рис. 8).

Одновременная стимуляция нескольких областей позволяет расширить базовую концепцию, что стимуляция из определенной точки приведет к наиболее ранней регистрации электрограммы. Например, выполняя стимуляцию только из коронарного синуса, а затем сравнивая ее с одновременной стимуляцией из коронарного синуса и из ушка ЛП, следует особое внимание уделять «миграции» электрограммы при стимуляции с одной (только коронарный синус) и двух областей (коронарный синус и ушко ЛП), что может помочь идентифицировать компоненты фрагментированной электрограммы внутри ЛВ.

2.2 Определение места аблации. Местом аблации является наиболее ранний биполярный потенциал ЛВ или униполярная электрограмма с наиболее резким отрицательным отклонением (сигналы регистрируют на скорости 150-200 мм/сек), которые соответствуют области наиболее ранней активности ЛВ, зарегистрированной с помощью циркулярного катетера (рис. 9).

Изменение полярности электрограммы может использоваться как дополнительный признак прорыва сигнала из ЛП в ЛВ, такие области могут считаться потенциальными точками аблации. Изменение полярности определяется как резкая смена вектора отклонения потенциала ЛВ. Данный феномен регистрируется при прохождении волны возбуждения в месте соединения ЛП и ЛВ (на электродах регистрируется отрицательное отклонение), остальных электродов циркулярного катетера волна достигает в противоположном направлении (положительное отклонение; рис. 10; см. рис. 9).

3. Картирование на фоне фибрилляции предсердий. Несмотря на то что сегментарная изоляция устьев ЛВ является наиболее эффективной техникой аблации на синусовом ритме, удержание синусового ритма не всегда возможно на момент выполнения вмешательства, в частности у пациентов с длительно персистирующей ФП. На фоне ФП потенциалы ЛВ могут быть скрыты хаотичной электрической активностью ФП. Но несмотря на это, сегментарная изоляция на фоне ФП продемонстрировала сопоставимую эффективность с аблацией на фоне синусового ритма.

Основное преимущество выполнения аблации на фоне ФП — это отсутствие необходимости введения антиаритмических препаратов и выполнения частых кардиоверсий у пациентов с частыми рецидивами ФП во время операции. Ориентирами для выполнения изоляции ЛВ на фоне ФП могут служить интермиттирующие (периодические) залпы тахикардии из ЛВ и организованные потенциалы на фоне ФП.

3.1 Интермиттирующая тахикардия из ЛВ. Более ранние исследования продемонстрировали, что быстрые ритм) из ЛВ (интермиттирующая тахикардия из ЛВ) довольно часта встречаются на фоне ФП и могут играть важную роль в поддержании ФП или это может быть признаком аритмогенной ЛВ, которая является триггером ФП. Периодические залпы тахикардии из ЛВ указывают на наличии аритмогенных мышечных волокон рядом с регистрирующим электродом в устье ЛВ, что может быть ориентиром для выполнения сегментарной изоляции ЛВ во время ФП.

Последовательное картирование циркулярным катетером во время ФП позволяет зарегистрировать интермиттирующую тахикардию, признаком которой является более короткий цикл, чем у ФП, зарегистрированной в сопряженных отделах ЛП. При регистрации интермитирующей тахикардии из ЛВ на нескольких электродах, аблацию следует выполнять в области, в которой униполярная электрограмма имеет наиболее резкое отрицательное отклонение. Если тахикардию из ЛВ не удается зарегистрировать на фоне ФП, аблацию следует выполнять в области устья, где зарегистрированы высокочастотные биполярные сигналы ЛВ или быстрые униполярные сигналы с отрицательным отклонением.

Если во время аблации происходит прекращение ФП, потенциалы ЛВ следует оценивать на фоне синусового ритма и предсердной стимуляции. Если при этом имеются признаки остаточного проведения по мышечным волокнам в ЛВ, в этом месте аблация выполняется на фоне синусового ритма или предсердной стимуляции. С другой стороны если ФП сохраняется после выполнения аблации, то в этом случае выполняется ЭИТ. При рецидиве ФП остальные ЛВ изолируются на фоне ФП и, если сохраняется синусовый ритм, изоляция оставшихся ЛВ выполняется на фоне синусового ритма или предсердной стимуляции.

3.2 Организованные потенциалы ЛВ. В общем, потенциалы ЛВ можно классифицировать как организованные (имеют постоянную последовательность активации в течение более чем 10 сек) или дезорганизованные (последовательность активации варьирует от импульса к импульсу). В почти 37% случаев в ЛВ регистрируются организованные потенциалы (в нижних более часто чем в верхних ЛВ (53 vs 26%; рис. 11). При регистрации организованной электрической активности ЛВ (до или после выполнения РЧ аппликаций) аблацию следует выполнять в области, соответствующей наиболее ранней активации или изменения полярности на циркулярном катетере.

При регистрации дезорганизованных потенциалов ЛВ аблация выполняется по окружности циркулярного катетера со стороны устья ЛВ. Аблацию верхних и нижних сегментов ЛВ следует выполнять в первую очередь, из-за высокой частоты встречаемости соединения ЛП-ЛВ. В большинстве случаев после первых РЧ воздействий это приводит к организации активности ЛВ. Эта активность является следствием прогрессивного уменьшения количества соединений ЛП и ЛВ и снижению фибрилляторной активности в оставшихся мышечных волокнах, что приводит к организации активации ЛВ. Это позволяется выполнить изоляцию, ориентируясь на сигналы ЛВ.

Организованная активность может быть следствием меньшего количества связей между ЛП и ЛВ, и как следствие меньшего количества РЧ аппликаций, чем в ЛВ с дезорганизованной активностью. Большая частота встречаемости организованной активности в нижних ЛВ может быть обусловлена меньшим количеством мышечных волокон, что было продемонстрировано по данным патоморфологических исследований.

4. Картирование баскет-катетером. Баскет-катетер (Constellation, Boston Scientific) имеет 64 электрода, расположенных на 8 гибких саморасширяющихся ребрах катетера. Помечены каждое ребро (от А до Н английского алфавита) и каждый электрод (1 — дис-тальный;8 — проксимальный). Всего регистрируется 32 биполярных электрограммы, которые позволяют выполнить активационное 3D-картирование ЛВ.

4.1 Позиционирование баскет-катетера. После выполнения транссептальной пункции в полость ЛП проводится интродьюсер 8,5 Fr с мягким кончиком с углом кривизны 90 или 120° или, что предпочтительно, управляемый интродьюсер, который проводится в ЛВ. Управляемый катетер может помочь позиционировать интродьюсер в ЛВ. Аблационный катетер, проводится через интродьюсер и позиционируется внутри ЛВ, после чего интродьюсер продвигается вперед по катетеру в ЛВ, а аблационный катетер удаляется и вводится баскет-катетер. Как только кончик баскет-катетера достигает кончика интродьюсера, последний подается назад, что позволяет баскет-катетеру расправиться.

Также проводить баскет-катетер в ЛВ можно с помощью интродьюсера расположенного в ЛП. Несмотря на доказанную безопасность этой методики (из-за высокой гибкости катетера) следует быть очень осторожным в отношении перфорации вены жестким кончиком катетера.

При диаметре ЛВ 26 мм и менее используется баскет-катетер диаметром 31 мм, а при диаметре ЛВ более 26 мм или при наличии общего ствола ЛВ используется баскет-катетер диаметром 38 мм. Вычисление параметров ЛВ проводится с помощью предоперационной МРТ или КТ, или ангиографии ЛВ. Позицию баскет-катетера можно уточнить с помощью ангиографии ЛВ (рис. 12) или внутрисердечной ЭхоКГ. При необходимости возможно позиционировать катетер ближе к полости ЛП для достижения оптимального контакта со стенкой и устьем ЛВ.

4.2 Картирование с помощью баскет-катетера. Баскет-катетер расправляется в ЛВ и позиционируется так, чтобы проксимальная пара электродов располагалась в области устья, границы которого определяются в ходе выполнения ангиографии ЛВ. Активация ЛВ может быть проведена на синусовом ритме или во время стимуляции с электрода в коронарном синусе CS. Оценивается прохождение сигнала внутри ЛВ по четырем уровням биполярных электрограмм с проксимальных отделов устья (7/8) к дистальным (1/2).

Во время эктопического сокращения или инициации ФП активацию можно проследить от источника к выходу в ЛП.

Аблация выполняется в месте соединения ЛВ и ЛП в области наиболее ранней активности ЛВ или наименьшей задержки ЛП-ЛВ. Локализация устья определяется с помощью морфологии электрограмм, место изменения формы баскет-катетера расположенного внутри ЛВ, также с помощью ангиографии ЛВ.

4.3 Преимущество баскет-катетера. Баскет-катетер имеет большую разрешающую способность при картировании соединения ЛП-ЛВ по сравнению с циркулярным катетером. Также баскет-катетер позволяет получить информацию об анатомии ЛВ, а именно о локализации устья, т.к. катетер принимает форму ЛВ (см. рис. 12), а также выполнить 3D-реконструкцию активации ЛВ от устья до дистальных отделов ЛВ.

В ходе выполнения аблации дистальные полюса катетера позволяют в реальном времени оценивать изменение последовательности активации в ответ на нанесение воздействий. При исчезновению потенциалов на дистальных электродах можно судить об успешной изоляции ЛВ. Система также позволяет выявить участки устья ЛВ с фрагментированной активностью, которые могут соответствовать источнику фокальной активности, и могут быть определены по одной экстрасистоле.

Изоляция с использованием баскет-катетера может потенциально уменьшить риск стеноза ЛВ, во-первых, уменьшая число РЧ-аппликаций; во-вторых, снижая вероятность нанесения аблации внутри ЛВ, т.к. в начале процедуры баскет-катетер позволяет определить локализацию устья. Это делает необязательным использование дополнительных навигационных систем или внутрисердечной ЭхоКГ при использовании баскет-катетера.

4.4 Недостатки баскет-катетера. Образование нагара — темного вещества на электродах или ребрах катетера, который формируется после аблации, потенциально может привести к эмболизации. Образование нагара происходит вследствие воздействия РЧ энергии на тонкие ребра катетера, что приводит к сильному локальному перегреву и денатурации белков сыворотки. Однако риск этого снижается при использовании орошаемого катетера, в отличие от неорошаемых катетеров.

Другой недостаток баскет-катетера — это его неуправляемость и ограниченная маневренность, что требует использования специальных интродьюсеров определенной кривизны. Иногда позиционирование баскет-катетера в нижней ЛВ вызывает некоторые трудности. Использование управляемого транссептального интродьюсера может облегчить катетеризацию ЛВ.

Также в ЛВ относительно малого диаметра ребра катетера могут контактировать между собой, что приводит к электрическим помехам (см. рис. 12). Также ребра катетера могут быть неравномерно распределены по окружности ЛВ. Как следствие в некоторых областях будет высокая плотность картирования, а в остальных — низкая.

в) Цель аблации. Цель картирования и аблации — выявление потенциалов ЛВ на протяжении всей окружности устья ЛВ и их полная элиминация. Электрическая изоляция всех ЛВ проводится без подтверждения их аритмогенности. РЧА направлена на устранение всех сегментов, которые соединяют ЛП и ЛВ (где происходит прорыв), которые определяются как наиболее ранние потенциалы ЛВ, зарегистрированные с помощью циркулярного катетера.

Потенциалы ЛВ отражают активацию мышечных волокон ЛП, которые распространяются внутрь ЛВ в продольном, косом направлении, которые слепо заканчиваются или возвращаются обратно в ЛП. Место их входа внутрь ЛВ и место выхода их в ЛП — все это можно считать соответствующими индивидуальными целями аблации. В проксимальных отделах потенциалы ЛВ регистрируются на довольно большом расстоянии, но с большой вариабельностью.

Однако иногда достаточно аппликации в проксимальных отделах продолжительностью в несколько секунд, чтобы элиминировать активность мышечных волокон в глубине ЛВ, в других же случаях требуется выполнить большее количество воздействий.

После регистрации на циркулярном катетере потенциалов ЛВ целевые участки аблации определяются по наиболее ранним биполярным потенциалам или униполярным электрограммам с наиболее быстрым (резким) отрицательным отклонением, которое определяется посредством анализа записи на высокой скорости (150-200 мм/сек). Эти участки должны иметь одновременную или более раннюю активацию со смежными электродами циркулярного катетера (см. рис. 9).

Затем аблационный катетер позиционируют в проекции электродов циркулярного катетера с наиболее ранней активностью на границе устья ЛВ (с предсердной стороны циркулярного катетера).

РЧ аппликации выполняют дистальнее в пределах 5-15 мм от границы устья ЛВ; точность позиционирования зависит от стабильности катетера. Выполнение воздействий в этой зоне более безопасно (относительно риска стеноза ЛВ), чем в более глубоких отделах, особенно в ЛВ малого диаметра.

По некоторым характеристикам электрограмм можно определить целевую область для выполнения аблации: (1) электрограмма ЛВ (униполярной или биполярной) на аблационном катетере регистрируется раньше или совпадает с наиболее ранней электрограммой на циркулярном катетере (см. рис. 9); (2) более высокая амплитуда сигнала электрограммы (униполярной или биполярной); (3) более резкое отклонение униполярной электрограммы; (4) идентичная морфология униполярных электрограмм на аблационном и смежных электродов на циркулярном катетерах.

г) Техника аблации. Для выполнения аблации используется управляемый катетер со встроенным температурным датчиком, диаметром кончика 4 или 8 мм или катетер с орошаемым кончиком. Для катетера с диаметром кончика 8 мм максимальные значения температуры составляют 45-55°С и мощностью 70 Вт или ниже, продолжительность воздействия от 20 до 60 сек. Как правило, в области ЛНЛВ максимальная мощность значительно уменьшается и составляет 25 Вт, а при диаметре меньше 15 мм — 20 Вт.

При использовании орошаемого катетера максимальная мощность составляет 25-35 Вт или ниже с температурным лимитом до 40°С или ниже. Продолжительность РЧ аппликаций составляет максимально 60 сек до достижения падения импеданса на 5-10 Ом в точке аблации. Если в ходе или по окончанию аблации на циркулярном катетере происходит изменение активации или морфологии потенциалов ЛВ, в этой точке воздействие можно пролонгировать или повторить.

Регистрация высокоамплитудных артефактов на определенных парах электродов циркулярного катетера говорит о контакте с аблационным катетером, а также о том, что оба катетера находятся в одной плоскости (см. рис. 9); в этом месте выполнять аблацию не надо т.к.: (1) если циркулярный катетер находится внутри ЛВ, то и кончик аблационного катетера располагается внутри; (2) при контакте аблационного и циркулярного катетеров во время аблации может образоваться нагар.

Успешной считается область, где выполнение РЧА привело к исчезновению потенциалов ЛВ на двух и более электродах циркулярного катетера или появление задержки (сдвига) электрограммы как минимум на 10 мсек на более чем двух электродах циркулярного катетера (рис. 13). После элиминации или достижения задержки потенциалов ЛВ на одной из пар циркулярного катетера, аблационный катетер позиционируют на следующей паре электродов циркулярного катетера с наиболее ранней активностью. Эти действия повторяют до тех пора, пока ЛВ не будет полностью изолирована.

Полной электрическая изоляция считается при достижении блока входа в ЛВ на фоне ФП и полная элиминация или диссоциация потенциалов ЛВ на фоне синусового ритма или предсердной стимуляции (см. рис. 13), а также блок выхода из ЛВ.

Размеры линии аблации различны для каждой ЛВ. Когда воздействия наносятся более проксимально к устью ЛВ или во время ФП, для достижения изоляции требуется выполнение аблации по всей окружности. Иногда между ипсилатеральными ЛВ имеется электрическое соединение, и устранение этого соединения актуально лишь в случае, когда необходимо выполнить изоляцию только одной из двух вен.

Это соединение можно установить при картировании аблационным катетером в соседней вене как область наиболее ранней активации на фоне стимуляции из целевой вены; после этого в области устья соседней вены выполняется аблация с достижением электрического разобщения вен.

При картировании ЛВ с помощью баскет-катетера рекомендуется использовать орошаемый катетер с максимальной температурой воздействия до 45°С и максимальной мощностью 25-30 Вт, скорость потока во время аблации 17 мл/мин.

д) Конечные точки аблации:

1. Электрическое разобщение легочной вены. Полное электрическое разобщение подтверждается наличием двунаправленого блока в области соединения ЛП-ЛВ, что включает отсутствие проведения из ЛП в ЛВ (блок входа) и в обратном направлении (блок выхода).

В общем наличие блока входа является эффективным предиктором наличия двунаправленого блока через соединение ЛП-ЛВ и часто используется в качестве конечной точки аблации. Но несмотря на это, достижение постоянного блока выхода является крайне важной целью электрической изоляции ЛВ, что позволяет предотвратить ФП индуцированную из ЛВ, поэтому блок выхода также является важной конечной точкой изоляции ЛВ.

1.1 Блок входа. Блок входа в ЛВ (т.е. блок проведения между ЛП и ЛВ) может быть выявлен при полном отсутствии всех потенциалов на циркулярном катетере в области устья ЛВ (на фоне синусового ритма, предсердной стимуляции или ФП) или наличие диссоциации потенциалов ЛВ (рис. 14; см. рис. 13).

1.2 Блок выхода. Блок выхода подтверждается отсутствием проведения из ЛВ в ЛП во время стимуляции из ЛВ или во время спонтанной эктопической активности из ЛВ или тахикардии из ЛВ. Диссоциация эктопии из ЛВ является следствием ее изоляции, что подтверждает блок выхода. Блок выхода также можно подтвердить с помощью стимуляции из ЛВ выполненной с различных биполярных электродов по всей окружности циркулярного катетера или с аблационного катетера, установленного дистальнее соединения ЛВ-ЛП.

Если при стимуляции сложно выявить захват электрограммы ЛВ, в этом случае декрементная стимуляция позволяет распознать локальный потенциал ЛВ.

По данным первых исследований достижение блока входа не гарантирует автоматическое наличие блока выхода. В одной работе остаточное проведение ЛВ-ЛП после достижения блока входа (т.е. однонаправленного блока ЛП-ЛВ) при проведении стимуляционных маневров сохранялось в более чем 40%, поэтому для подтверждения изоляции ЛВ демонстрации только блока недостаточно.

Тот факт, что тахикардии могут быть индуцированы из изолированных сегментов, говорит о необходимости получения блока выхода ЛВ. Последние данные говорят, что частота достижения только однонаправленного блока была переоценена (по последним данным частота составляла от 1,5 до 16%) , а при стимуляционных маневрах за проведение из ЛВ ошибочно принимали захват структур, которые окружают устье, или наличие электрического соединения между ипсилатеральными ЛВ. Во время выполнения стимуляции ЛВ очень важно распознать эти особенности для предотвращения лишних аблационных вмешательств.

Захват ушка ЛП во время стимуляции ЛВЛВ и ВПВ при стимуляции ПВЛВ может имитировать сохранение проведение между ЛВ и ЛП. Отсутствие блока выхода подтверждается, если проведение регистрируется при стимуляции задних сегментов вены (т.е. вдали от ушка ЛП и ВПВ, которые расположены кпереди). Два дополнительных стимуляционных маневра могут помочь распознать отсутствие блока выхода. Если при стимуляции передних сегментов ЛВ регистрируется захват ЛП, постепенное снижение силы тока позволит исключить захват окружающих структур, при этом захват ЛВ сохранится.

Наличие локального захвата ЛВ с регистрацией блока выхода в этом случае говорит о псевдо проведении ЛВ-ЛП вследствие высокой силы тока, которое привело к захвату окружающих вену структур. Если на фоне стимуляции ЛВ на катетерах, расположенных в ушке ЛП или ВПВ, регистрируются ранние электрограммы, близко сцепленные с артефактом стимула и опережающие локальную электрограмму ЛВ, это также говорит о наличии псевдопроведения ЛВ-ЛП.

Стимуляционные маневры внутри ЛВ позволяют дифференцировать электрическое соединение между ипсилатеральными венами (которое встречается у 18% пациентов). При этом после элиминации всех потенциалов ЛВ, во время стимуляции из вены сохраняется интактное проведение в ЛП, что указывает на наличие однонаправленного блока. Это актуально, только когда планируется изоляция только одной ЛВ (а не всех). Блок выхода можно предположить в том случае, если на фоне синусового ритма до выполнения изоляции с применением электроанатомической картирующей системы было определено место стимуляции в ЛВ, а после выполнения аблации стимуляция в этой области не проводится на ЛП.

2. Период ожидания и фармакологические провокационные пробы. Ранее возобновление проведения отмечается у пациентов до 93% случаев и в 50% случаев ЛВ, при этом у 1/3 всех ЛВ возобновление проведения отмечается в первые 30 мин после воздействия, а у 1/6 в первые 60 мин. Примечательно, что восстановление проведения наиболее часто отмечается в ЛВЛВ по сравнению с остальными ЛВ. Поэтому предполагается, что подтверждение изоляции через 30 и даже 60 мин или выполнение фармакологической пробы с аденозином (до 30 мг в/в быстрым болюсом) или изопротеренолом (инфузия до 20 мкг/мин в/в), позволяет улучшить исходы аблации.

Укороченный период ожидания (20-30 мин) в комбинации с в/в аденозином является возможной альтернативой более длительным протоколам. Следует отметить, что каждый из методов отражает особенности механизма восстановления проведения и их эффективность может быть несопоставима. Другими словами, восстановление проводимости в период ожидания может не быть выявлено после в/в аденозина и наоборот. Участки рецидива проведения могут отличаться в зависимости от метода.

Введение аденозина позволяет выявить скрытые участки проведения между ЛВ и ЛП. Активация чувствительных к аденозину К⁺-каналов повышает потенциал покоя миоцитов предсердий, которые были повреждены в ходе РЧА, что потенциально может восстановить возбудимость ткани за счет инактивации потенциал-зависимых Na⁺-каналов, что в свою очередь приведет к транзиторному восстановлению проведения между ЛВ и ЛП.

До 53% пациентов имеют скрытое проведение, чувствительное к аденозину, также в этих ЛВ более часто в последующем после изоляции спонтанно восстанавливается проведение. На вопрос: является ли аденозин-индуцированное восстановление проводимости независимым фактором риска рецидива ФП, а также: влияют ли аблационные воздействия в области транзиторного восстановления проведения на долгосрочные исходы в отношении рецидивов ФП, исследования дали противоречивые ответы. Важно помнить, что скрытое проведение имеет дозозависимый эффект. Доза аденозина, которая вызывает АВ-блокаду хотя бы на 1 предсердный комплекс достаточна, что бы выявить скрытое проведение. Дозу можно постепенно увеличивать до первого случая АВ-блокады. Также можно начать с высокой дозы аденозина (т.е. 30 мг в/в).

Стоит отметить, что фармакологическая проба с аденозином имеет несколько ограничений. Поскольку аденозин вызывает транзиторное восстановление проведения, уточнить точно зону восстановления проведения бывает трудно, а эффективность РЧ-воздействий можно оценить при повторном введении аденозина. Также остается неясным, необходимо ли выполнять пробу для проверки как блока входа, так и блока выхода.

Результаты исследований говорят, что аденозин превосходит изопротеренол по эффективности выявления скрытого проведения, без каких-либо дополнительных преимуществ комбинации обоих препаратов. Кроме этого, роль изопротеренола (самостоятельно или в комбинации) не до конца изучена. В недавнем экспертном консенсусе, посвящённом аблации ФП, рекомендованный период ожидания после выполнения аблации составляет 20-30 мин (класс IIa), а введение аденозина может быть рассмотрено после 20 мин ожидания (класс IIb).

3. Безуспешная изоляция легочных вен. Более чем в 90% случаев электрическую изоляцию ЛВ можно достичь со стороны ЛП стандартными РЧ-аппликациями вдоль сегментов устья, ориентируясь на потенциалы ЛВ. Невозможность аблации этих потенциалов или их возвращение (даже в отдельных точках и с удлинением времени проведения) связаны с повышенным риском рецидива ФП.

По данным предыдущих исследований 3-24% активных ЛВ остаются неизолированными, что связано с анатомическими особенностями геометрии устья, что может затруднять оптимальную регистрацию электрограмм ЛВ с помощью циркулярного катетера. Использование расширяемого катетера или использование внутрисердечной ЭхоКГ для лучшего позиционирования циркулярного катетера позволяет стабилизировать положение картирующего электрода. Иногда мышечные пучки бывают достаточно толстыми для того, чтобы выполнить аблацию неорошаемым катетером, в этом случае приходится или увеличивать мощность, или использовать орошаемый катетер для изоляции ЛВ. Другой причиной невозможности изоляции ЛВ может быть наличие соединения между ипсилатеральными венами (которое встречается примерно у 18% пациентов).

В таких случаях требуется аблация в области устья соседней ЛВ для успешного разобщения ее с целевой веной. Иногда причиной неполной изоляции может быть близость экстракардиальных структур (пищевод, диафрагмальный нерв).

е) Результаты. Сегментарная изоляция ЛВ — важный шаг в катетерном лечении ФП. Она продемонстрировала большую эффективность по сравнению с аблацией фокальных участков. Сегментарная изоляция позволяет исключить необходимость детального картирования спонтанной эктопии, а сама процедура имеет четкие конечные точки даже при отсутствии спонтанных приступов аритмии. Важно, что риск стеноза ЛВ при сегментарной изоляции ЛВ ниже, чем при аблации отдельных очагов эктопической активности.

С другой стороны, имеются несколько противоречивые данные о преимуществе эмпирической изоляции всех ЛВ перед выявлением и изоляцией только аритмогенных вен. По данным ранее опубликованных клинических случаев, эмпирическая изоляция всех ЛВ продемонстрировала более высокую эффективность перед изоляцией меньшего количества ЛВ (только аритмогенных ЛВ). Как и предполагалось, большинство пациентов (71%) имели 3 и более активных ЛВ. Однако у пациентов с пароксизмальной ФП изоляция аритмогенных вен, которые были выявлены с помощью специальных стимуляционных протоколов, была столь же эффективна в отношении отдаленных рецидивов, как и эмпирическая изоляция всех ЛВ. При этом отмечалось сокращение времени флюороскопии и меньшее количество осложнений.

Но несмотря на это, выявление аритмогенных ЛВ во время ЭФИ остается трудоемким процессом, который требует большое количество времени.

Восстановление проводимости (реконнекция) изолированных ЛВ, вызванное недостаточным воздействием в области мышечных волокон, окружающих ЛВ — наиболее частая причина рецидивов ФП, по крайней мере у пациентов с пароксизмальной ФП. Другими причинами могут быть: эктопия из неактивной ранее ЛВ, невозможность полной изоляции в ходе первичной процедуры, а также триггеры вне ЛВ. По данным одного исследования большинство триггеров после аблации были зафиксированы в ранее изолированных ЛВ (54%), в то время как одна треть рецидивов (32%) были связаны с эктопией из тех вен, которые изолированы не были.

Стоит отметить, что 61% случаев после изоляции вен отмечалось возвращение потенциалов ЛВ. Кроме этого, достижение изоляции в момент воздействия не указывает на стойкое разобщение мышечных волокон ЛВ и ЛП, в большинстве случаев имеется остаточное проведение или оно восстанавливается со временем.

Факторами риска раннего рецидива ФП являются возраст старше 65 лет, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие очага эктопической активности в области свободной стенки ЛП, расширение ЛП или длительно персистирующая ФП. Факторами риска позднего рецидива были ранний рецидив и наличие множественных очагов эктопической активности.

В большинстве исследований критерием успешной аблации считалось отсутствие симптомных рецидивов предсердных тахиаритмий после окончания «слепого» периода (первые 2-3 мес после аблации) без использования ААТ. Среднесрочная эффективность вмешательства составляет 70% у пациентов с пароксизмальной и 30% у пациентов с персистирующей ФП. Это указывает на тот факт, что лечение ФП, резистентной к ЛАТ, должно выполняться до того, как она станет персистирующей. При персистирующей ФП с большей вероятностью кроме изоляции ЛВ потребуется выполнение дополнительных воздействий, направленных на миокард предсердий.

При персистирующей ФП снижается триггерная роль ЛВ, что может объяснять более низкую эффективность изоляции ЛВ. Процессы электроанатомического ремоделирования приводят к тому, что миокард предсердий начинает поддерживать ФП независимо от ЛВ. Суммарно крупные осложнения при аблации отмечаются в 6,3% случаев, из которых инсульт (0,7%), тампонада сердца (1,2%) и значимый стеноз ЛВ (4,3%).

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2026