а) Обоснование. Два различных типа аритмии могут играть роль в запуске ФП, и оба могут быть устранены с помощью аблации очага эктопической активности. Первый — это НЖЭС (или «пробежки» НЖЭС), которые запускают и поддерживают ФП (эктопический триггер). Аблация триггера не приведет к купированию ФП, но предотвратит рецидив (см. рис. ниже).
Индукция фибрилляции предсердий (ФП) предсердными экстрасистолами, исходящими из правой верхней легочной вены (ЛВ). Две мономорфных предсердных экстрасистолы (стрелки) возникают с короткими интервалами сцепления и вписываются в зубец Т. Вторая предсердная экстрасистола (красные стрелки) запускает ФП
Второй — фокальная тахикардия, которая также запускает ФП или генерирует серию очень быстрых нерегулярных импульсов в предсердии, очень схожих с фибрилляторной активностью. Такой вид тахикардии выступает в качестве фокального драйвера и является необходимым условием для поддержания ФП.
Аблация фокального драйвера приводит к купированию ФП и предотвращает ее повторное возникновение. Фокальная тахикардия может запускать ФП или иметь схожий паттерн активации, что может быть выявлено в ходе ЭФИ, в виде блокады выхода из источника тахикардии и остальной части предсердия (рис. 1).
Рисунок 1. Инициирование фибрилляции предсердий (ФП) из правой верхней легочной вены (ПВЛВ). (А) Пробежка неустойчивой тахикардии из легочной вены (ЛВ), за которой следует второй устойчивый эпизод. Обратите внимание, что локальная длительность цикла (ДЦ) на записях кольцевого катетера ПВЛВ значительно короче, чем предсердная ДЦ, записанная в коронарном синусе во время ФП, что указывает на то, что эта ЛВ, скорее всего, является источником и движущей силой ФП. (Б) Записи из левой верхней ЛВ (ЛВЛВ) у того же пациента во время спонтанного инициирования ФП, демонстрирующие активность ЛВЛВ с ДЦ, аналогичной предсердной ДЦ, данные свидетельствуют о том, что эта ЛВ активируется пассивно. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox—проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса
Некоторые исследования демонстрируют, что электрическая активность, возникающая в ЛВ, участвует в поддержании ФП. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ показал, что большинство пароксизмов ФП инициируются одиночной НЖЭС. Хотя триггерами ФП также могут быть эктопические очаги в коронарном синусе, ПП, ЛП, ВПВ или вене Маршалла, но большинство очагов расположено в ЛВ.
Возможно, залпы ЛВ-тахикардии участвуют в поддержании ФП, также как при сверхчастой стимуляции предсердий (см. рис. 1).
Существуют подгруппы пациентов с фокальным триггером ФП, у которых аблация доминирующего триггера может полностью исключить рецидивы аритмии без эмпирического выполнения изоляции ЛВ. Уменьшение объема аблации сокращает время операции и флюроскопии, а также может увеличивать безопасность. Это наиболее актуально для молодых пациентов с ФП. Однако если другие ЛВ или иные источники, бездействующие во время вмешательства, впоследствии активизируются, пациент может вновь испытать эпизоды ФП.
б) Выявление аритмогенных легочных вен:
1. Понятие аритмогенная легочная вена. Вена считается аритмогенной, если в ней регистрируется одиночная или множественная эктопическая активность, с/без блоком выхода (последующей активации ЛП). При эктопии из активной ЛВ меняется последовательность возбуждения: от дистальных отделов ЛВ к устью и далее в ЛП, а электрограмма ЛВ предшествует электрограмме ЛП. (рис. 2).
Рисунок 2. Картирование эктопии из легочной вены (ЛВ) с помощью кольцевого катетера. Кольцевой катетер располагается в устье левой нижней ЛВ (ЛНЛВ). (Слева) Во время стимуляции из дистальной части коронарного синуса (слева) потенциалы ЛВ (красные стрелки) следуют за потенциалами левого предсердия (ЛП). При нормальном синусовом ритме (средний комплекс) потенциалы ЛП и ЛВ перекрываются, и они возникают во второй половине зубца Р. (Справа) Во время предсердной экстрасистолы, исходящей из ЛНЛВ, наблюдается изменение последовательности электрограмм в записи кольцевого катетера, при этом потенциалы ЛВ (красные стрелки) предшествуют потенциалам ЛП и возникают задолго до начала зубца Р на поверхностной электрокардиограмме (пунктирная линия). CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса
Если источник эктопии располагается вне ЛВ, то отмечается обратный паттерн возбуждения с регистрацией электрограммы ЛВ после или одновременно с потенциалом ЛП.
Экстрасистола с коротким интервалом сцепления может не возбудить предсердие, при этом регистрируется изолированный потенциал внутри ЛВ. Эктопический потенциал ЛВ обычно регистрируется во время или сразу после желудочковой электрограммы. Их главными отличительными признаками является спонтанное исчезновение (интермиттирующий потенциал ЛВ) или угнетение их при стимуляции предсердий, (рис. 3).
Рисунок 3. Скрытые и манифестные преждевременные комплексы из легочной вены (ЛВ). Во время стимуляции (S) из проксимальной части коронарного синуса (CSprox) на нескольких записывающих электродах ЛВ виден резкий потенциал (зеленая стрелка), за которым следует второй спайк (красная стрелка) после комплекса QRS. Это не электрограмма желудочков, т.к, после второго стимулированного комплекса отсроченный спайк приводит к возникновению преждевременного сокращения предсердий (синяя стрелка). После третьего стимула видна основная электрограмма предсердий (зеленая стрелка), но отсроченный спайк ЛВ отсутствует (открытая красная стрелка) из-за того, что он рефрактерен из-за предыдущего комплекса. Последний стимулированный комплекс аналогичен первому. Abldist — дистальный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный аблационный электрод; CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSmid — средняя часть коронарного синуса; Hisprox — проксимальный отдел пучка Гиса; ПНЛВ — правая нижняя ЛВ
Во время ФП быстрый ритм из ЛВ (часто обозначается как быстрая фокальная активность, повторяющаяся быстрая активность, интермиттирующая тахикардия из ЛВ или пароксизмальное укорочение цикла) встречается достаточно часто и играет роль в поддержании ФП или может быть маркером активной ЛВ, которая запускает ФП на фоне синусового ритма. Цикл фокальной тахикардии из аритмогенной ЛВ короче, чем предсердный.
И наоборот, при пассивной активации ЛВ (активация из предсердий) цикл возбуждения ЛВ равен предсердному или короче него (см. рис. 1).
2. Провокация эктопической активности из легочных вен. При отсутствии спонтанной эктопической активности из ЛВ во время ЭФИ или при неустойчивой активности существует несколько провокационных маневров, которые могут индуцировать аритмию, включая различные физиологические пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса или глубокое дыхание), фармокологические пробы (изопротеренол в/в 1-8 мкг/мин; аденозин в/в 12 мг, затем 18 мг и максимально до 20-60 мг) или стимуляцию (серия из 3-10 стимулов с частотой 100-200 стимулов в минуту с оценкой эктопии на фоне компенсаторной паузы).
У тех пациентов, кому аблация выполняется на фоне текущего пароксизма ФП, после выполнения ЭИТ отмечается воспроизводимая эктопическая активность из той же области, что и спонтанная НЖЭС. Эта же НЖЭС может инициировать ФП. Если аблация выполняется на фоне синусового ритма, ФП можно запустить с помощью частой предсердной стимуляции с последующей кардиоверсией и оценкой ранней постконверсионной эктопической активности из ЛВ.
в) Картирование эктопии из легочных вен:
1. ЭКГ-критерии эктопии из легочных вен. ПТ из ЛВ характеризуется позитивной волной Р в отведении V1 (100% случаев) и в остальных прекордиальных отведениях, изоэлектричная или отрицательная в aVL (86%) и негативная в отведении aVR (96%). В отведении aVL может отмечаться двухфазная или положительная волна Р при ПТ из правых ЛВ (рис. 4).
Рисунок 4. Поверхностная электрокардиограмма спонтанных предсердных экстрасистол, исходящих из легочных вен. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
ПТ из левых ЛВ имеет несколько отличительных признаков (как и при ПТ из правых ЛВ), а именно: положительная волна Р в двух и более грудных отведениях, изоэлектрическая или отрицательная волна Р в отведении 1, положительная волна Р III < II ( отношение амплитуды Р III/II более 0,8) и широкая волна Р в отведении V1. НЖЭС из правых ЛВ обычно характеризуются положительной волной Р в отведении I (см. рис. 4).
ПТ из верхних ЛВ всегда характеризуется положительной волной Р в нижних отведениях. ПТ из нижних ЛВ может иметь отрицательные, низкоамплитудные положительные или изоэлектричные волны Р. В связи с близостью верхних и нижних ЛВ и различными анатомическими особенностями строения, морфология волны Р играет большую роль в дифференцировке левосторонней эктопии от правосторонней.
ПТ из правой верхней ЛВ характеризуется следующими признаками:
- волна Р узкая и положительная в нижних отведениях;
- волна Р одинакова по амплитуде во II и III отведениях;
- положительная волна Р в V1;
- изоэлектричная или положительная волна Р в отведении I.
Наиболее часто источником левосторонней ПТ является правая верхняя ЛВ. Она располагается всего в нескольких сантиметрах от синусового узла (СУ), в связи с чем активация быстро распространяется по перегородки через пучок Бахмана и схожа с активацией на фоне синусового ритма, это объясняет идентичную морфологию волны Р. Однако, в то время как на синусовом ритме в V1 волна Р двухфазная, на фоне ПТ из верхней правой ЛВ она положительная (см. рис. 4).
2. Эндокардиальное активационное картирование. Сначала проводится определение активной вены по наиболее ранней активации по данным катетеров в коронарном синусе и ПП. Если на фоне эктопии не регистрируется острая биполярная электрограмма, которая опережает волну Р как минимум на 10 мсек, то в этом случае эктопия исходит из ЛП. После первичной идентификации, аблационный катетер помещают в соответствующую ЛВ.
Активационное картирование внутри ЛВ выполняется на фоне эктопической активности. Для того чтобы точно определить локализацию, необходима достаточная частота НЖЭС (каждой из локализации), для того чтобы выявить наиболее раннюю область активации. Электроанатомическое картирование проводится с использованием многополюсных электродов, таких как циркулярный катетер (10- или 20-полюсный) или катетер PentaRay (Biosense Webster) или другие варианты многополюсных катетеров.
Их позиционируют в ЛВ, что может быть полезным для уточнения локализации источника эктопии. Локализация эктопического очага в заинтересованной вене определяется по наибольшему опережению активации относительно референтной электрограммы или появившейся эктопической Р волны. Деполяризация ЛВ во время эктопии отражается в виде острой узкой электрограммы, опережающей волну Р на 106 ± 24 мсек (в диапазоне 40-160 мсек) (см. рис. 2).
Спайк электрограммы регистрируется в строго определенном месте, и при смещении кончика катетера даже на несколько миллиметров амплитуда сигнала резко снижается.
Far-field и второстепенные сигналы от смежных областей можно отличить по временной задержке и более низкой амплитуде. Спайк электрограммы раньше всего регистрируется в дистальных отделах ЛВ и прогрессивно становится более поздним в проксимальных отделах: устье и антральной части ЛП. Это отражает активацию ЛВ от дистальных к проксимальным отделам при записи с помощью многополюсных электродов.
Второй компонент электрограммы с медленным отрицательным отклонением (dV / dt менее 0,5 мВ/мсек) отражает позднюю активацию ЛП и значительно отличается по временным параметрам от электрограммы внутри ЛВ, который затем сливается с сигналом устья.
Следует избегать манипуляций катетером во время регистрации для того, чтобы избежать появления механически индуцированной эктопической активности. Отличить механическую экстрасистолию можно при сравнении ЭКГ и электрограмм спонтанной экстрасистолии из ЛВ.
Если частота спонтанной или индуцированной эктопической активности является недостаточной, то это делает трудным картирование и аблацию ФП. В этом случае, использование многополюсных картирующих баскет-катетеров или системы бесконтактного картирования (EnSite) позволяет выявить локализацию спонтанной одиночной НЖЭС, НЖЭС после кардиоверсии, спонтанной или индуцированной ФП.
После успешной аблации первого триггера в ЛВ, аблацию следующей ЛВ обычно выполняют: если в ней также имеется значимая спонтанная эктопическая активность (не менее 5 комплексов в минуту), если НЖЭС в этой ЛВ воспроизводимо индуцирует ФП или, если НЖЭС одной и той же локализации дважды индуцирует ФП после кардиоверсии.
г) Цель аблации. Область наиболее ранней предсердной активности относительно референтной электрограммы или эктопической волны Р является ключевой целью аблации. Если активных ЛВ больше одной, то в этом случае сначала выполняется аблация области наиболее частой НЖЭС или триггерной НЖЭС, запускающей ФП. Если не удается выполнить аблацию источника или он находится глубже чем 1 см внутри вены, необходимо рассмотреть выполнение изоляции ЛВ.
Дополнительно можно выполнить аблацию участков с быстрой повторяющейся катетер-индуцированной эктопической активностью (залпы НЖЭС при касании стенки), если касание этой области стабильно вызывает эктопическую активность, а после перемещения катетера эктопия исчезает.
д) Техника аблации. РЧ-аппликации наносятся с помощью катетера с диаметром кончика 4 мм, целевые значения температуры составляют 45-50°С, максимальная мощность 25-30 Вт. При использовании орошаемого катетера мощность дополнительно снижается, для того чтобы минимизировать риск стеноза ЛВ. В области успешной аблации на фоне нанесения аппликации могут регистрироваться залпы НЖЭС или полное ее прекращение. Выполнение криоаблации также возможно, однако из-за увеличенного диаметра кончика катетера (6 мм) снижается точность картирования.
е) Конечные точки аблации. Конечной точкой аблации является элиминация спонтанной или индуцированной провокационными маневрами или дефибрилляцией (по тем же протоколам, что и до выполнения аблации) эктопической активности. Исчезновение или диссоциация потенциала ЛВ и ЛП также считается успешным результатом аблации.
ж) Результаты. На первых этапах после аблации фокальных тахикардий из ЛВ отмечалась высокая частота рецидивов и невысокая эффективность, даже в лабораториях с большим опытом работы. Недостаточная эффективность может быть связана с ограничениями методики. Многие пациенты имеют несколько очагов в одной или разных венах. Большое количество активных вен обычно встречается у пожилых пациентов, пациентов с длительным анамнезом ФП и увеличенными размерами ЛП.
Это также может быть связано с небольшим количеством спонтанной или индуцированной эктопической активности во время процедуры. Невозможно предсказать появление эктопической активности или пароксизмов ФП, а эффективность провокационных проб сильно варьирует. Частые рецидивы устойчивых приступов ФП, требующие кардиоверсий, значительно усложняют картирование.
Кроме этого, после успешной аблации одного источника, активным может стать источник другой локализации. При повторном картировании чаще выявляются новые очаги в других венах или в тех, где уже была выполнена аблация, а не рецидивы исходной локализации.
Необходимо понимать, что РЧА внутри вены несет в себе высокий риск развития стеноза ЛВ, что ограничивает количество и мощность РЧ-аппликаций, которые можно наносить внутри ЛВ. По данным одного исследования с использованием ЧПЭхоКГ, увеличение скорости потока в ЛВ (что косвенно говорит от наличии стеноза ЛВ) встречалось в 42% случаев после аблации. Увеличение риска развития стеноза ЛВ отмечается при использовании мощности более 45 Вт.
Фокальная аблация была эффективной только у отдельных пациентов с частыми рецидивами пароксизмов ФП. Эффективность по данным отдельных исследований, в которых выполнялась фокальная аблация триггеров ФП варьировала от 38 до 80%. Причиной рецидивов могло стать восстановление активности исходного триггера или активация нового участка той же или другой ЛВ. Из-за значимых ограничений безопасности и эффективности в настоящее время эта методика практически не используется.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
