Лечение хронической систолической сердечной недостаточности - мочегонные средства
При лечении пациента с хронической застойной сердечной недостаточностью необходимо попытаться прежде всего воздействовать на любую возможно обратимую причину данного синдрома. Коррекция гипертензии уменьшит избыточную нагрузку на сердце.
У больных с ишемической кардиомиопатией в плохо сокращающемся, но жизнеспособном миокарде, который снабжается кровью пораженными сосудами, возможно улучшение систолической функции после выполнения чрескожной внутрисосудистой коронарной ангиопластики (ЧВКА) или после операции шунтирования.
Таким образом, хотя больных со сниженной функцией ЛЖ и относят, как правило, к группе высокого операционного риска при проведении реваскуляризационных вмешательств, существенные преимущества таких вмешательств преобладают над риском. Клапанозамещающие или клапаносохраняющие операции у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, развившейся вследствие патологии клапанов, также могут остановить прогрессирование желудочковой дисфункции.
Нужно упомянуть, что в соответствии с последними данными иммуносупрессивная терапия, направленная на лечение миокардитов вирусной или другой воспалительной этиологии, неэффективна.
После исчерпания этих возможностей нужно перейти к долгосрочным терапевтическим мероприятиям с целью стабилизации процесса. Крайне важны программы просвещения больных. Все пациенты с застойной сердечной недостаточностью должны получить подробные инструкции в отношении ограничений в диете (2 г в натрия день, низкое содержание жиров (холестерина) по показаниям), регулярного выполнения физических упражнений и правильного приема и возможных побочных эффектов лекарственных препаратов.
Как больные, так и члены их семей должны быть проинформированы об опасных жалобах и симптомах, появление которых требует госпитализации; члены семьи могут принять участие в программах обучения методам доврачебной реанимации.
Медикаментозная терапия застойной сердечной недостаточности достигла значительных успехов в течение последнего десятилетия. В настоящее время действие большинства эффективных препаратов направлено на прерывание порочного круга несостоятельной периферической адаптации и прогрессирующей нейрогуморальной активации.
Препараты другого типа действия все еще применяются как часть симптоматической терапии, хотя они и не приводят к увеличению продолжительности жизни. Ниже представлен обзор наиболее важных групп лекарственных препаратов.
Физическая подготовка при сердечной недостаточности. Все больше данных свидетельствует о пользе применения программ физической подготовки в терапии пациентов с сердечной недостаточностью. Выполнение в течение 12 недель стандартных тренировочных упражнений в объеме 70-80 % от пиковой аэробной мощности повышает способность пациентов с сердечной недостаточностью переносить физическую нагрузку. Недавние исследования показали, что регулярные физические упражнения меньшей интенсивности (< 50 % от пиковой аэробной мощности) приносят аналогичный эффект при более низких величинах внутрисердечного давления.
Необходимо проведение широкомасштабных исследований для оценки влияния длительных физических тренировок на показатели заболеваемости и смертности пациентов с сердечной недостаточностью.
Пациенты с сердечной недостаточностью, вызванной диастолической дисфункцией, должны быть обследованы для выявления таких обратимых причин, как поражения клапанов и ишемическая болезнь сердца. Лечение гипертензии может привести к обратному развитию гипертрофии ЛЖ и увеличению податливости его стенок. Как и при терапии систолической дисфункции, очень важен контроль потребления натрия и неуклонное следование режиму приема препаратов. Использование мочегонных средств с целью уменьшения легочного застоя и периферических отеков должно проводиться под тщательным наблюдением; избыточный диурез может еще больше снизить заполнение камер сердца. Сосудорасширяющие и инотропные препараты обычно не играют роли в лечении этих больных, так как у них объем желудочка находится в пределах от низкого до нормального и систолическая функция сохранена. К фармакологическим средствам, полезным при диастолической дисфункции, относят бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (например, пропранолол, 160-240 мг в день в несколько приемов, или верапамил, 120-360 мг в день в несколько приемов). Эти препараты удлиняют время заполнения желудочков, улучшают растяжимость стенок и снижают потребность миокарда в кислороде.
Состояние некоторых больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) улучшается после хирургического иссечения части перегородки, вызывающей обструкцию (миоэктомия). В настоящее время исследуется двухкамерная кардиостимуляция как средство влияния на последовательность сокращения желудочка с целью уменьшения препятствия оттоку крови.
Мочегонные средства при хронической систослической сердечной недостаточности
Отеки голеней и (или) легочный застой часто служат ранними проявлениями сердечной недостаточности. Диуретики уменьшают симптомы застоя, развивающиеся в результате задержки жидкости и воды, и снижают повышенное внутрисердечное давление.
У больных со слабо и умеренно выраженными проявлениями заболевания начальная терапия тиазидным диуретиком (гидрохлоротиазид 25-50 мг ежедневно) будет способствовать уменьшению симптоматики. Лечение пациентов с более выраженными клиническими проявлениями обычно включает в себя применение петлевых диуретиков (например, фуросемид — Lasix, лазикс; 40-300 мг в день, общая доза и кратность введения зависят от клинического статуса и функции почек).
Если достигнутый диурез неадекватен, эффективность может быть повышена с помощью параллельного приема тиазидного диуретика или метолазона (Zaroxolyn, Diulo, Metenix; зароксолин, диуло, метеникс; 5-20 мг в день). Использование ингибитора альдостерона спиронолактона (Аldactone, альдактон; 25-200 мг в 1-2 приема ежедневно) также может усилить эффект через более длительный период времени. Внутривенные формы препаратов следует использовать у пациентов в состоянии декомпенсации, когда нарушено всасывание лекарств, принимаемых внутрь.
Применение мочегонных препаратов — часть стандартной терапии больных с застойной сердечной недостаточностью, однако оценка их эффективности должна сочетаться с учетом возможных побочных реакций. Избыточный диурез может привести к снижению сердечного выброса, что обусловит возникновение симптомов низкого кровотока и усугубит нарушение функции почек, проявляющееся возрастанием концентрации креатинина в сыворотке крови.
Кроме того, длительный прием диуретиков может вызвать электролитные нарушения, такие как гипокалиемия, которая способна провоцировать или усиливать летальные нарушения ритма, особенно у больных с риском смерти от аритмии или принимающих сердечные гликозиды. Терапия диуретиками должна выполняться под постоянным контролем концентрации калия и магния. Как только избыток жидкости выведен из организма, дозу мочегонных препаратов можно уменьшить или использовать лекарство периодически, чтобы избежать гиповолемии, гипокалиемии и гипомагниемии.
Видео этиология, патогенез сердечной недостаточности систолической, диастолической, лево- и правожелудочковой
