Тщательный сбор анамнеза — важная часть обследования пациента с застойной сердечной недостаточностью. При этом выявляют факторы риска или анамнез ишемическои болезни сердца; наличие гипертензии и диабета и особенности их лечения; наличие шумов в сердце или других данных, свидетельствующих о клапанной патологии; наличие и степень алкогольной зависимости.
Также важно выяснить особенности симптомов у данного пациента. Анамнез должен включать время возникновения каждого симптома и его отношение к предполагаемому времени заболевания сердца, частоту обострений, вероятные провоцирующие факторы, указания на лечебные вмешательства, прошлый и настоящий функциональный статус.
При этом статус должен быть описан в соответствии с функциональной классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHА): 1-й класс соответствует бессимптомному периоду, ко 2-му классу относятся больные с проявлениями заболевания только при чрезмерной физической активности, к 3-му и 4-му классам — соответственно, при повседневных физических нагрузках и в покое.
У больного с ишемической болезнью сердца необходимо установить наличие приступов стенокардии и их связь с проявлениями застойной сердечной недостаточности. Больные с поражениями клапанов должны быть тщательно опрошены для исключения подострого эндокардита как причины ухудшения состояния. Не должны остаться незамеченными признаки тромбоэмболических осложнений и нарушений ритма.
У пациента с ишемической болезнью сердца в период тахикардии может произойти нарастание ишемии, обострение застойной сердечной недостаточности и укорочение времени заполнения желудочков кровью, что способствует снижению величины сердечного выброса при диастолической дисфункции.
Физикальное обследование при застойной сердечной недостаточности
Данные объективного обследования могут быть разнообразными. Состояние больного может соответствовать острому или хроническому течению заболевания. У таких больных, как правило, отмечается тахикардия при отсутствии нарушений проводимости. Кожа обычно холодная и сухая, что характерно для сниженного сердечного выброса и вазоконстрикции. При поражении правых отделов сердца может быть выраженным набухание шейных вен, а пульсация яремных вен может отражать трикуспи-дальную регургитацию.
У больных с поражением правых отделов сердца выявляется также печеночно-яремный рефлюкс. Пульсация каротидных и периферических сосудов, как правило, понижена в поздней стадии заболевания; сосудистые шумы могут отражать наличие распространенного атеросклероза. При обследовании легких могут выявляться признаки легочного застоя с сухими и влажными хрипами, так же как и наличие жидкости в полости плевры.
При пальпации в проекции сердца часто обнаруживаются смещенный верхушечный толчок и ритм галопа. Тоны сердца обычно приглушены; в зависимости от степени выраженности заболевания и его причины могут выявляться патологические III и IV тоны. S3 (III тон) часто выслушивается у больных со сниженной систолической (сократительной) функцией, a S4 (IV тон) может определяться при сопутствующем нарушении податливости стенки желудочка.
Выслушивание шумов в сердце может оказаться ключевым моментом в диагностике заболевания сердца, лежащего в основе застойной сердечной недостаточности, или может указывать на наличие функциональной митральной и трикуспидальной регургитации в результате дилатации желудочков и клапанного кольца в области атриовентрикулярного соединения. Обследование органов брюшной полости может выявить наличие асцита и гепатомегалии у больных с вовлечением в процесс правых камер сердца, пульсацию печени при выраженной трикуспидальной регургитации.
Может отмечаться развитие отеков нижних конечностей и других областей (в зависимости от положения тела больного), после надавливания на которые остается ямка. Кожа на этих участках иногда с признаками хронической пигментации в результате длительной гипоперфузии.
Лабораторные и инструментальные данные при застойной сердечной недостаточности
Изменения в анализах крови у больных с застойной сердечной недостаточностью в целом не специфичны, хотя при ишемии или миокардите может отмечаться острое повышение активности миокардиальных ферментов. Кроме того, при подозрении на инфекционный или воспалительный генез заболевания полезны серологические исследования.
Рентгенограмма грудной клетки помогает выявить наличие кардиомегалии, изменения сосудистого рисунка и типичную картину центрального легочного застоя в дополнение к плевральному выпоту и линиям Керли типа В. Могут отмечаться изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), свойственные инфаркту, острой ишемии или неспецифическим изменениям сегмента ST и зубца Т. Часто присутствуют признаки гипертрофии ЛЖ или блокады левой ножки пучка Гиса.
Метод эхокардиографии очень полезен для оценки функциональных возможностей сердца, хотя показатели систолической функции значительно превосходят по чувствительности и специфичности таковые для диастолической функции. Эхокардиография позволяет проводить измерения объема камер сердца в динамике, оценивать функциональные возможности и наличие гипертрофии, диагностировать поражения клапанов и количественно их характеризовать, а также выявлять возможные вегетации на клапанах, тромбы и выпот в полости перикарда.
Изотопные исследования полезны для определения жизнеспособности миокарда в участках фокального нарушения сократимости у пациентов с ишемической болезнью сердца; после выполнения реваскуляризации в некоторых участках может восстановиться сократительная функция. Это явление получило название спящий (гибернирующий) миокард.
До 50 % дефектов, которые при стандартном сканировании с таллием выглядят как нежизнеспособные рубцы, могут при проведении исследований с повторными инъекциями или при магнитно-резонансных исследованиях оказаться участками жизнеспособного миокарда. Сканирование с галлием может способствовать выявлению острого миокардита.
Катетеризация полостей сердца используется для измерения давления заполнения, диагностики шунтов, установления природы констриктивных или рестриктивных изменений, для оценки систолической функции ЛЖ, а также для выполнения биопсии, измерения трансклапанных градиентов и степени регургитации, диагностики ишемической болезни сердца. В процессе такого исследования могут выполняться также терапевтические вмешательства — коронарная ангиопластика и вальвулопластика.
Видео этиология, патогенез сердечной недостаточности систолической, диастолической, лево- и правожелудочковой
