Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности - лечение
Клиническая картина сердечной недостаточности может представлять собой остро возникший синдром с объемной перегрузкой и (или) гемодинамическими нарушениями либо развиваться постепенно, сопровождаясь появлением симптомов хронического застоя и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Стратегия лечения будет рассмотрена в соответствии с той или иной клинической картиной и причиной (систолическая или диастолическая дисфункция).
Острая застойная сердечная недостаточность с отеком легких — это состояние, требующее неотложного лечения. Для нее характерен выраженный застой в легких, который может сопровождаться признаками недостаточной тканевой перфузии. Если не выполняются интенсивные диагностические и лечебные мероприятия, то высок риск смерти. Первостепенная задача врача при лечении пациента с застойной сердечной недостаточностью — улучшение дыхательных функций и восстановление гемодинамического баланса.
Неотложное лечение должно включать внутривенное введение фуросемида (Lasix, лазикс, начальная доза — 40-80 мг, она может удваиваться каждый час при отсутствии ожидаемого эффекта), морфина сульфата (2-10 мг, увеличение дозировки в зависимости от уровня артериального давления) и прием 1-2 таблеток нитроглицерина сублингвально с последующим введением нитроглицерина внутривенно капельно (20-100 мкг/мин, дозировка зависит от величины артериального давления и клинического состояния).
Внутривенное использование инотропных препаратов, таких как добутамин (Dobutrex, добутрекс; 2-10 мкг/кг х мин), может способствовать увеличению сердечного выброса, а применение артериальных дилататоров, таких как нитропруссид натрия (Nipride, ниприд; 0,05-5 мкг/кг X мин), может привести к снижению постнагрузки и улучшению кровотока при наличии у пациента вазоконстрикции.
Следует обеспечить подачу 100 % кислорода через лицевую маску с выдохом в атмосферу (при отсутствии в анамнезе обструктивного заболевания легких; при его наличии используется наименьшая концентрация О2, обеспечивающая 85-90 % насыщение крови кислородом). Искусственная вентиляция легких может потребоваться, если функции дыхания быстро не восстанавливаются.
Необходимо контролировать диурез с помощью постоянного катетера Фолея. Если состояние больного не улучшается или гемодинамическая картина затрудняет оценку адекватности внутрисосудистого объема, необходимо с диагностической целью и для контроля эффективности терапевтических вмешательств установить катетер в легочную артерию. Быстрое выяснение причины отека легких должно проводиться параллельно с лечебными мероприятиями.
Оно включает в себя выявление провоцирующих факторов (несоблюдение диеты или режима приема препаратов, боль в грудной клетке, кровотечение, инфекционное заболевание), всестороннее объективное обследование, поиск ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, оценку активности миокардиальных ферментов, эхокардиографическое исследование, направленное на обнаружение признаков острого клапанного повреждения или других механических нарушений, а также стандартный анализ крови и рентгенографию грудной клетки.
Все это позволит проводить терапию, направленную на устранение конкретной причины отека легких. Такое лечение может включать назначение дополнительных медикаментозных препаратов, кардиоверсию для восстановления синусового ритма или хирургическое вмешательство.
Терапия острой сердечной недостаточности на фоне диастолической дисфункции
Состояние больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью на фоне диастолической дисфункции редко правильно оценивают клинически до начала неотложной терапии; клиническая картина острой стадии неотличима от таковой у пациентов с систолической дисфункцией.
Однако если диастолическая основа декомпенсации известна, то неотложная терапия должна быть направлена на улучшение функций дыхания с осторожным использованием диуретиков, на удлинение времени диастолического заполнения посредством контроля тахикардии и улучшение растяжимости стенки желудочка посредством борьбы с ишемией.
Избыточное применение диуретиков и венодилататоров у таких больных может привести к уменьшению заполнения желудочков и гипотензии; поэтому данные препараты следует использовать осторожно. Инотропная поддержка обычно не требуется пациентам с изолированной диастолической дисфункцией. В остальном лечение и клиническая оценка лишены особенностей. Повышенное внимание следует уделять поддержанию синусового ритма, так как сокращение предсердий вносит значительный вклад в сердечный выброс у больных с нарушенным диастолическим заполнением.
Видео этиология, патогенез сердечной недостаточности систолической, диастолической, лево- и правожелудочковой
