Инотропные средства при хронической систолической сердечной недостаточности
Применение инотропных лекарственных средств основывается на представлении о сниженной сократимости миокарда и возможности ее улучшения.
Сердечные гликозиды группы дигиталиса, которые повышают содержание кальция внутри клетки посредством блокады Nа+,К+-АТФазы поверхностной мембраны, увеличивают сердечный выброс и понижают периферическое сосудистое сопротивление при недостаточности желудочка.
В настоящее время препараты этой группы являются единственными имеющимися в наличии медикаментозными средствами для длительной пероральной терапии, и их полезные эффекты суммируются с таковыми у сосудорасширяющих средств, например ингибиторов АПФ.
Выявлено, что применение дигоксина (Lanoxin, ланоксин; 0,125-0,500 мг один раз в день, дозировка зависит от состояния почек) способствует уменьшению выраженности симптомов застойной сердечной недостаточности и особенно показано у больных с сопутствующей суправентри-кулярной тахикардией. Отмена дигоксина у пациента, длительно лечившегося этим препаратом, может спровоцировать состояние декомпенсации. Дигоксиновая интоксикация расценивается как потенциально летальная и не всегда соответствует концентрации препарата в крови.
Больные, получающие дигоксин, должны находиться под постоянным наблюдением, что особенно важно, так как интоксикация усугубляется гипокалиемией, а большинство пациентов одновременно принимают мочегонные препараты. Существует эффективное средство лечения интоксикации дигоксином в виде фрагментов антител. При использовании других пероральных инотропных препаратов уровень смертности превосходит таковой при приеме плацебо. В настоящее время изучаются и новые экспериментальные медикаментозные средства.
У больных в поздней стадии заболевания, рефрактерной к другим формам лечения, паллиативный эффект может оказать внутривенная терапия инотропными препаратами. К таковым относятся бета-агонисты добутамин (Dobutrex, добутрекс; 2-10 мкг/кг х мин) и допамин (Intropin, интропин; 2-5 мкг/кг х мин) и ингибитор фосфодиэстеразы III (ФДЭ III) милринон (Primacor, примакор; 50 мкг/кг болюсом в течение 10 мин, после чего капельно 0,375-0,5 мкг(кг х мин); дозирование в зависимости от клиренса креатинина).
Механизм действия всех трех препаратов в конечном итоге сводится к увеличению внутрисердечной концентрации циклического АМФ (цАМФ): бета-агонисты повышают его продукцию, а ингибиторы фосфодиэстеразы снижают его деградацию. Влияние этих препаратов на потребление кислорода миокардом зависит от соотношения их эффектов, направленных на увеличение сократимости, с одной стороны, и уменьшение давления заполнения, с другой.
бета-Агонисты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократимость в непропорционально большей степени по сравнению с их воздействием на давление заполнения и, таким образом, повышают потребность миокарда в кислороде. Ингибиторы ФДЭ III вызывают дилатацию артерий и вен и дают лишь умеренный инотропный эффект, не приводя поэтому к значительному увеличению потребления кислорода. Возможно одновременное назначение милринона и добутамина, что позволит снизить дозу последнего. Вазодилатация при приеме милринона ограничивает его использование у больных с низким артериальным давлением; этот препарат также противопоказан при почечной недостаточности значительной степени.
Видео фармакологические, побочные эффекты инотропов дигоксина, добутамина, милринона
