Процедура криоаблации часто выполняется в два этапа. На первом этапе путем умеренного охлаждения ткани (температура на границе контакта электрода с тканью приблизительно от -28°С до -32°С) выполняется «криокартирование», что сопровождается обратимым подавлением клеточной электрической активности без гистологически обнаруживаемого повреждения.
На втором этапе выбранные области охлаждаются до гораздо более низких температур (температура на границе электрода с тканью ниже -68°С), что вызывает образование внутриклеточного льда и необратимое клеточное повреждение.
а) Криокартирование. Криокартирование предназначено для верификации того, что в выбранной области аблация даст желаемый эффект при отсутствии осложнений (т.е. для локализации электрических путей, которые следует разрушить или сохранить).
Эта процедура обычно проводится с использованием различных протоколов стимуляции, которые могут применяться при криокартировании (или айсмеппинг) при -32°С. При данной температуре повреждение обратимо (при воздействии до 80 сек), катетер прилипает к окружающей замороженной ткани из-за ледяного шарика, включая и кончик катетера (криоадгезия).
Это позволяет программируемой электрической стимуляцией проверить функциональность потенциальной цели аблации во время продолжающейся процедуры и до необратимого повреждения. Таким образом, также можно выполнять аблацию во время тахикардии без риска смещения катетера при прекращении тахикардии.
При криокартировании температура не должна опускаться ниже -30°С, а время воздействия не должно превышать 60 сек. Формирование ледяного шарика на кончике катетера и адгезия подлежащего миокарда определяются по появлению электрического шума, записанного с двух дистальных электродов аблационного катетера. Как только ледяной шарик сформировался, повторяется программируемая стимуляция до достижения желаемого эффекта.
Если криокартирование не дает желаемого результата в течение 20-30 сек или приводит к неожиданному эффекту (например, задержке или блокаде АВ-проведения), то криокартирование следует прекратить, дать возможность катетеру оттаять и отодвинуть его от ткани. Через несколько секунд катетер можно переместить в другую точку и повторить криокартирование.
б) Криоаблация. Если при успешном криокартировании идентифицированы области, где достигнут желаемый эффект без серьезных побочных эффектов, активируется режим криоаблации, при котором используется целевая температура ниже -75°С (обычно достигается температура от -75°С до -80°С).
Воздействие продолжается в течение 4-8 мин, таким образом достигается необратимое повреждение (хотя согласно недавним экспериментальным данным при применении современной криоаблационной системы, однократные аппликации продолжительностью в 2 мин и 4 мин вызывают повреждения одинакового размера).
Если кончик катетера находится в плотном контакте с эндокардом, как только активируется режим криоаблации, происходит резкое снижение температуры на кончике катетера. Медленное снижение температуры на кончике катетера или очень высокая скорость подачи хладагента свидетельствуют о плохом контакте электрода с тканью. В таких случаях криоаблацию необходимо прекратить и провести репозицию катетера.
в) Балонная криоаблация. Криотермальная баллонная аблационная система (Arctic Front, Medtronic, Minneapolis, MN, United States) состоит из жесткого 10,5 Fr катетера с дистально расположенным коаксиальным двойным баллоном, состоящим из внутреннего и наружного охлаждающих баллонов («баллон в баллоне», максимальный диаметр наружного баллона 23 мм или 28 мм), специально разработана для изоляции ЛВ (рис. ниже). Баллон выполняет роль расширительной камеры, где жидкий оксид азота превращается в газ.
Криотермальный баллонный катетер (Courtesy Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, United States)
Во время криовоздействия температура контролируется посредством термопары, расположенной во внутреннем баллоне.
Криобаллон устанавливается в устья ЛВ, и криоэнергия подается после полной окклюзии баллоном ЛВ для создания круговых повреждений вокруг их устьев. Подобный дизайн позволяет ограничить согревающие эффекты высокоскоростного кровотока у устьев ЛВ (которые могут ограничивать размер повреждения и эффективность аблации), в то же время сократить продолжительность процедуры, необходимой для циркулярной поточечной криоаблации вокруг устьев ЛВ при использовании стандартных управляемых криокатетеров.
